肖秋平，耿学斯

中西医结合治疗肛周克罗恩病17例

肖秋平，耿学斯

目的：探讨中西医结合治疗肛周克罗恩病的疗效。方法：回顾性分析17例肛周克罗恩病患者的临床资料，观察手术、挂线结合中药坐浴或口服治疗效果，采用肛周克罗恩病活动指数评价疗效，Wexner肛门失禁评分评价肛门功能，治疗前评分(9.59±0.45)，治疗后评分(2.88±0.61)。结果：本组17例中临床缓解11例,有效6例；治疗后肛周克罗恩病活动指数中肛周分泌物、疼痛和活动受限情况、肛周病变、硬结情况均明显改善。结论：肛周克罗恩病治疗目的是缓解症状，保护肛门功能，中西医结合治疗疗效较好。

中西医结合；肛周克罗恩病；肛周克罗恩病活动指数

克罗恩病伴有肛周疾病称为肛周克罗恩病[1]，以肛周病变为最初主要临床表现，肠道症状缺乏或不典型，常被误诊为一般的肛瘘、肛裂、肛旁脓肿等。我院2003年1月—2013年1月共收治17例，现进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组17例，男11例，女6例；年龄16～59岁，平均（25.34±1.45）岁。病程0.5～6年，平均（2.1±1.3）年。11例以肛周病变为首发表现，3例在确诊肠道炎症5年内出现肛周病变，3例在确诊肠道炎症5年以上出现肛周病变。肛周表现均以复杂性肛瘘为主，其中12例伴有肛周脓肿，3例伴有肛管溃疡，8例伴有肛门皮赘。电子肠镜检查结肠黏膜均有炎症性改变，14例镜下表现典型鹅卵石征及纵形裂沟样溃疡。16例病理活检确诊肛周克罗恩病。均有肛门病手术病史。全身发育不良4例；消瘦乏力5例；发热2例，为38℃左右；口腔溃疡2例。肛周克罗恩病活动指数（perianal Crohn’s disease activity index，PCDAI）[2]、C反应蛋白、红细胞沉降率等提示处于临床缓解期，5例有肠道活动性炎症，经美沙拉嗪等治疗后符合手术要求。肛门括约肌功能良好，Wexner评分[3]无失禁病例。肛周MRI检查确定瘘道内口位置及瘘道走行。

1.2 治疗方法 复杂性肛瘘伴有急性脓肿做切开引流，脓腔较大或距离肛门较远作小切口、多孔放置导管引流或长期挂线引流。17例均予切开引流或切开挂线引流，其中14例行小切口多孔、多管引流，3例肛门口挂线长达1年后拆除。肛管溃疡性裂口、皮赘或外痔者，不予行手术治疗。术后均予祛毒汤（五倍子、蒲公英、生侧柏叶、川椒、苦参、朴硝、苍术、地榆、防风、黄柏、赤芍、生甘草）熏洗坐浴，一见喜纱条创面换药。根据不同症状，以参苓白术散（白扁豆、白术、茯苓、甘草、桔梗、莲子、人参、砂仁、山药、薏苡仁）为基本方辨证加减：脾肾阳虚偏重者加干姜、肉苁蓉；湿毒偏重者，加白头翁、黄芩、黄连；伴腹痛、腹泻者加木香、罂粟壳、赤石脂；脓不出者加皂角刺。由药剂科统一代煎，1剂/d，分早晚2次口服。伴有肠道炎症活动期者,先给予美沙拉嗪等常规治疗,待病情控制后再外科治疗。

1.3 观察指标 记录患者一般情况、症状、体征，采用PCDAI作为评估指标，从5个方面进行评价：分泌物、疼痛、性生活困难、肛周病变类型和硬结[2]。采用Wexner肛门失禁评分来评价肛门功能。

1.4 疗效标准 临床缓解：症状消失,X线或结肠镜检查炎症趋于稳定。有效：症状减轻,X线或结肠镜检查见炎症减轻。无效：症状、X线、内镜和病理检查无改变[4]。

1.5 统计学方法 全部数据采用SPSS 13.0进行统计分析，计量资料以(±s)表示，采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效 本组术后无肛门失禁病例。17例中临床缓解11例,有效6例。6例仍有多发性肛瘘，5例肛周仍有少许皮赘，因无症状持续观察中，其他病例肛门周围创面均愈合。肠道症状均有效控制，大便成形，1～2次/d。12例肠镜复查镜下体征均有显著改善。

2.2 PCDAI 治疗前后肛周分泌物、疼痛和活动受限情况、肛周病变、硬结情况及总分差异均有统计学意义（P＜0.05）。详见表1。

表1 治疗前、后PCDAI比较

3 讨论

肛周克罗恩病缺乏特异性表现，文献显示其平均误诊率高达73.61%[5]，64%～68%的患者肛周病变与肠道病变同时存在或在肠道诊断之后，约74%的患者在肠道克罗恩病确诊后10年内发生肛周病变，20%～36%的患者肛周病变发生在肠道病变之前[6]。本组17例均在外院多次误诊为肛周脓肿或肛瘘行手术治疗，其原因可能是克罗恩病临床表现复杂且多样化,对肛周克罗恩病认识不足，且仅满足于肛周病变而忽视了克罗恩病胃肠道症状或肠外表现等。欧洲克罗恩病和肠炎委员会在克罗恩病诊治共识中声明[2]，临床实践中以引流减少作为临床评估指标，可采用PCDAI确定疗效。PCDAI能反映克肛周罗恩病患者的进展情况，从5个方面进行评价：分泌物、疼痛、性生活困难、肛周病变类型和硬结。本组8例未婚，2例老年丧偶，故未对性生活指标进行评价。磁共振成像是克罗恩肛瘘首选检查方法，已逐步成为复杂性肛瘘术前诊断的金标准[7-8]。术前通过磁共振成像，充分评估肛周病变与括约肌间的关系，正确评价瘘管的活动程度有助于临床治疗方案的制定[4]。本组术前均采用磁共振成像检查，以明确内口位置、瘘管走行和瘘管与括约肌的关系。参考Wexner评分，评估手术对肛门功能的影响,制定个性化手术方案。治疗前后采用PCDAI评价疗效。研究显示，经中西医结合方案治疗，PCDAI各评价指标及总分均明显降低，未出现肛门失禁。通过对本组治疗前后评价分析，笔者认为，肛周克罗恩病手术损伤不可避免，对肛门功能有一定影响，重视术前对肛门功能的评估，合理制定手术方案，对术后肛门功能的影响具有重要的价值。术中尽量减少创伤，以免导致肛门功能障碍。

肛周克罗恩病治疗的目的是缓解症状，保护肛门功能[9]。国内部分学者认为，症状的有无是决定治疗的重要因素，仅有体征而没有症状不应强行治疗。治疗的程度取决于症状和体征的严重程度以及潜在的病理性质[10]。对于合并有肠道克罗恩病的患者，要结合内科治疗，肠道炎症处于相对静止期为处理肛周病变提供了良好的条件[11]。过分积极的手术比疾病本身似乎更易造成大便失禁[12]。外科处理应遵循“损伤最小化”的微创原则，达到改善症状，保护肛门功能的治疗目的。本组所有病例均在肠道炎症得到有效控制下，采用小切口多孔、多管引流或长期挂线引流，单纯肛门皮赘或肛门溃疡不予特殊处理，目的在于缓解症状，防止脓肿的形成扩大，避免切断括约肌，保护肛门功能，术后随访均未发现肛门失禁。

中医对疾病的治疗注重整体性、个体化,在肛周克罗恩病治疗上有其独特的优势。祖国医学认为，肛周克罗恩病是一种本虛标实的疾病，脾肾两虚为本，湿毒为标。先天肾气虚弱，不能助脾腐熟水谷；后天脾胃不健，脾虚湿盛，肠道功能失司；湿阻气机不畅，不通则痛；湿毒内蕴，下注肛门，热毒相结，腐肉为脓。围手术期以参苓白术散为基本方，根据整体辨证加减，以健脾温肾化湿为治法，急性期重在治标祛邪，以化湿解毒为主，兼以健脾温肾；缓解期重在治本，以健脾温肾为主，辅以清热利湿。重视人体的阴阳平衡,通过调节五脏六腑的功能,从整体上调控人体的生理机能，为肛周克罗恩病患者恢复创造良好的内在环境。术后采用祛毒汤熏洗坐浴，通过药力和热力的作用，使肛门局部血管扩张，皮肤直接吸收，直达病所。

中西医结合治疗注重局部治疗与全身治疗的统一、疗效与功能的统一，能增加临床治愈率，改善了肛周克罗恩病患者的生活质量。

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（收稿：2014-07-22 修回：2014-12-26）

（责任编辑 司呈泉）

R657.1

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1007-6948(2015)01-0057-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2015.01.018

福建中医药大学附属厦门市中医院肛肠科（厦门 361009）