隧道式拖线术治疗高位后马蹄型肛周脓肿60例

2015-12-26何春梅应光耀蒋伟冬熊国华

中国中西医结合外科杂志 2015年1期

林晖，何春梅，应光耀，孙健，蒋伟冬，熊国华

林晖1，何春梅2，应光耀3，孙健1，蒋伟冬2，熊国华3

目的：观察隧道式拖线术治疗高位后马蹄型肛周脓肿的疗效。方法：将120例高位后马蹄型肛周脓肿患者随机分为观察组和对照组各60例，观察组采用隧道式拖线、内口切开结扎法、高位旷置术式治疗；对照组采用多切口挂线引流术式治疗，观察创口愈合时间、肛门形态、肛门功能、经济学指标和半年内复发情况。结果：两组创口愈合时间、术后后遗症差异有统计学意义(P＜0.05,P＜0.01）；观察组治愈率93%，对照组治愈率91%；两组Wexner量表积分、经济学指标有明显差别（P＜0.05），生存质量显著提高。结论：隧道式拖线术治疗高位后马蹄型肛周脓肿安全、有效。

隧道式拖线术；肛周脓肿；中医手术疗法

我们在运用隧道式拖线治疗低位蹄铁型肛周脓肿[1]取得成功经验，在高位马蹄型肛周脓肿的治疗上，已形成以隧道式拖线术为基本术式，辅助内口切开结扎法[2]、高位旷置（对口切旷、置管[3]、药线引流[4]）的中医微创组合术式[5]。2010年9月—2012年12月间，我们运用该术式开展了治疗高位后马蹄型肛周脓肿的有效性、安全性多中心随机对照临床研究，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料全组共120例，经腔内超声确诊高位后马蹄型肛周脓肿，根据就诊的时间先后顺序，分配在3个中心完成。运用SAS统计软件，生成随机数字分组表。调查者、评估方及统计人员均不知道试验分组情况，随机分为观察组和对照组各60例。完成观察117例，脱落3例。

两组性别、分型经校正χ2检验，P＞0.05；两组年龄、病程经校正t检验、Wilcoxon秩和检验，P＞0.05。见表1。

表1 两组患者基线资料比较（n,±s）

n 性别男年龄（岁）病程（d）观察组60（59）53分型半马蹄全马蹄18～64 (43.25±9.56) 4～14 (8.61±2.48)519对照组60（58）52 女7 8 19～65 (42.63±10.74) 5～17 (8.92±3.26)5010

1.2 纳入标准年龄在18～65岁；在肛缘周围出现局限性红肿热痛的炎症性病灶，病灶跨越（含）6点，范围约占肛周1/4及以上；腔内超声检查发现有明确的内口存在；高位后蹄铁型肛周脓肿患者；患者应在签署知情同意书的条件下被纳入研究。

1.3 排除标准原有肛门部手术或外伤史者；有心脑血管、血液病、糖尿病、恶性肿瘤等疾病及精神疾病者；妊娠和哺乳期妇女。

1.4 治疗方法术前生理盐水灌肠，腰麻或静脉麻醉，侧卧位。

观察组：选择脓肿波动最明显处做一放射状切口，排出脓液，分离脓腔间隔。在距肛门最近脓肿的部位另做一放射状切口，与原切口形成对口直线。修剪两处切口周围的腐肉组织，创面充分引流。在2个(或以上)切口处间脓腔留置多股(脓腔直径＜1 cm，10股丝线；脓腔直径＞1 cm，10股以上丝线)7号丝线贯穿脓腔引流。丝线两端打结，使之呈环状。脓腔内的整条丝线保持悬空松弛状态。以直肠指诊、探针、亚甲蓝着色等方法查清内口位置，以6点肛窦附近作为内口的主要探查处，切开内口及探查可疑肛窦组织。内口两侧黏膜用丝线结扎，切除硬结或纤维化组织。肛提肌以上脓腔底部开敞旷置引流，用刮匙刮除腐败组织及增生的肉芽组织。对蔓延至坐骨直肠间隙顶部，或直肠后间隙等深部的脓腔、脓腔管腔狭窄者，予置管引流。

对照组：视脓肿范围在肛周距肛缘2～2.5 cm处选2～5处作放射状切口，切口起于肛门外括约肌的外侧向外延长。分开各脓腔间隔,使各引流切口互通。在6点齿线处寻找内口或可疑肛窦，与脓腔一并切开，后括约肌用橡皮筋挂线。

注意事项：观察组旷置范围的界定为，脓腔各切口之间皮肤和正常皮下组织的保留、脓腔顶点到肛窦旷置距离应≥脓腔中心与肛缘距离的1/2。

术后换药：将九一丹或生肌散掺在丝线上缓慢拖入脓腔内。根据引流创面及环形丝线上分泌物情况，7～10 d左右拆除丝线。一般置管保留2周，脓腔深度小于2 cm时拆除引流管。采用“垫棉压迫”法[6]及“药线引流”法换药。

1.5 观察指标主要疗效指标为治愈时间、复发率及复发后成瘘率、治愈率。疼痛评分采用VAS视觉模拟评分法评估。根据渗液量多少分为无、轻、中、重4级，分别计0分、1分、2分和3分。发热积分根据体温高低分为无、低热、中度发热、高热4级，分别计0分、1分、2分和3分，从出现发热时起记录，直至恢复正常。生活质量评估采用普通生命质量量表和专用生命量表（Wexner量表）相结合的方式，普通生命质量量表采用SF-36量表，专用生命量表—Wexner量表，0分为无大便失禁，20分为完全性大便失禁。卫生经济学指标分析住院时间和治疗费用。

1.6 疗效标准治愈：症状消失，病灶肿块消失，随访3个月以上无复发者；显效：症状改善，病灶缩小，主灶愈合，支管创面存在假性愈合等情况，经处理后愈合。有效：症状消失，病灶缩小，主灶未愈合，需要再次手术方可根治者；无效：症状及体征均无变化[7]。

1.7 样本量估计主要疗效指标为治愈时间，属数值变量，此为计算样本量的主要依据，故作双侧优效检验。根据初实验结果，高位蹄铁型肛周脓肿治愈时间：治疗组=（30.1±12.83）；对照组=（38.3±15.42），按医学统计学要求选择检验水准α，取α=0.05水平，检验效能Power＝0.9，则β=1-0.9=0.1,查表得Z1-α= 1.645，Z1-β=1.282。根据以往试验结果结合文献报道，认为治疗组比对照组疗程缩短11.4 d，为治疗组疗效优于阳性标准对照组。按治疗组和对照组1∶1分配病例，则每组所需样本n计算公式为：n=[2 (Z1-α＋z1-β)(s/ε)]2。预计可能的失访率为10% ～15%，在保证足够样本量情况下，60例进入治疗组，60例进入对照组，共计120例。

1.8 统计学方法采用SPSS 17.0统计软件处理，计数资料采用卡方检验、校正卡方检验，计量资料方差齐且符合正态分布者用t检验，不符合正态分布者用Wilcoxon秩和检验。假设检验统一使用双侧检验，以P＜0.05为差异有显著性意义。

2 结果

2.1 疗效两组疗效经校正卡方检验，P＞0.05。见表2。两组切口愈合时间分别为（24.1±4.6）d、（28.7±4.3）d，观察组在切口愈合时间上优于对照组，经t检验，P＜0.05。两组术后1、2、7 d内疼痛分级经秩和检验，P＞0.05；两组术后当天、第1 d、第2 d、第7 d、第10 d、第14 d，发热积分及渗出液积分均无差异。

表2 两组患者临床疗效比较

2.2 肛门功能两组Wexner评分量表积分，均呈下降趋势，两组相比，P＜0.05。见表3。

表3 两组患者术前后Wexner大便失禁评分量表积分比较（±s）

注：与同组治疗前相比，aP＜0.05；与对照组相比，bP＜0.05

组别观察组对照组n 59 58治疗前4.23±1.84 3.62±1.97治疗结束2.77±1.40a、b1.8±0.74a治疗后6月1.52±0.89a、b0.93±0.78a

观察组发生肛门潮湿10例，对照组22例；肛门变形观察组2例，对照组7例，经校正卡方检验，P＜0.05。随访0.5～1年，均无肛门完全失禁发生。

2.3 生存质量两组生存质量积分均较前显著增加，但两组间比较无统计学差异。见表4。

表4 两组患者治疗前后生存质量积分比较（±s）

注：与本组治疗前比较，aP＜0.05

组别观察组对照组n 59 58治疗前120.43±14.79 121.54±13.31治疗结束129.51±12.73a125.70±11.96a治疗后6个月132.17±13.13a131.52±12.50a

2.4 卫生经济学指标两组在平均住院时间和治疗费用存在显著性差异。见表5。

表5 两组患者卫生经济学指标评价（±s）

注：与对照组比较，aP＜0.05

组别观察组对照组n 59 58平均住院费用（元）8027.68±1738.49a10 091.44±1650.27平均住院时间（d）21.17±5.64a26.72±5.57

2.5 安全性评价两组治疗前后血尿常规、肝肾功能均未见异常，各中心均无不良事件发生。

3 讨论

正确寻找和处理内口[8]是肛周脓肿根治术的关键。我们在切开内口后，结扎内口两侧的黏膜，确保清除内口、引流通畅。由于切口大、深，达到主引流口的作用。根据脓腔波及的范围，在距肛缘外约2 cm处（外括约肌外）增加1～3个放射状辅助引流切口，并打通各相邻切口，对脓腔潜行适当搔刮，在各相邻切口之间予以丝线引流。这样既可以达到充分引流及标志作用，又通过异物炎性刺激的作用促进脓腔内的肉芽增生，减少了不必要的手术创伤。

治疗涉及坐骨直肠间隙顶部或直肠后间隙等深部肛周脓肿，即使准确彻底清除了内口，仍有许多复发或迁延不愈的病例，多是由于在深部间隙内留有死腔并积存了粪渣、坏死组织等感染物质而又引流不畅的缘故[9]。在确保引流通畅的前提下，积极采用传统“药线疗法”[7]或置管引流[8]等措施，合理旷置高位或多间隙脓腔腔隙，将有效避免肛管直肠周围组织因大面积损伤、愈合期延长、瘢痕面积过大影响肛门正常功能，甚者造成肛门移位、漏粪、肛周湿痒等后遗症。恰当地旷置引流将是避免肛门括约肌损伤的有力微创手段[10]，合理运用高位旷置法，能弥补拖线术的不足，为临床微创手段的有机组合提供思路。

本术式的优点：⑴组织损伤少。术中出血较少，损伤小，术后肛门形成的疤痕少，仅在肛门后侧作放射状主切口，根据脓腔的大小、拖线有效距离（一般拖线在管腔内的长度以＜5 cm为宜）设计辅助切口，操作较放射状多切口挂线引流术简便易行。⑵彻底处理内口，合理处理脓腔。彻底清除原发病灶，有效防止复发。对脓腔的处理适当清除脓腔内的坏死组织，不必过度搔刮脓腔壁的肉芽，可以通过拖线引流达到脱腐目的，同时在确保引流通畅的前提下，术后换药配合垫棉压迫法也是保证治疗成功的重要因素。⑶避免切断肛尾韧带，有效保护肛门功能。肛门后侧的主切口与肛尾韧带两者之间是相互平行的，平行切开只是切开了括约肌的浅层或损伤一小部分肛尾韧带，不会像横行切开而切断肛尾韧带，脓腔间引流可以通过拖线术达到引流、炎性刺激、标志等作用，不会造成肛门功能的损伤。⑷实时结合超声影像技术。直观，有效提高手术精确度[11-12]，对脓腔探查及选择旷置腔隙、评估引流措施，有助于微创手术的实施，客观评价手术效果。

基于隧道式拖线术为基本术式的高位马蹄型肛周脓肿中医微创诊疗方案，不仅突显中医隧道式拖线术的优势，“以线代刀”，缩小手术创面，减少了肛外括约肌的损伤，同时由于整合药线引流、置管引流等中医旷置方案，实现了中医微创手术方案系统性的优化理念，符合现代手术的微创原则，体现了效果和功能保护并举的目的。

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