老年股骨粗隆间骨折内固定术后应用抗骨质疏松药物的疗效观察

2015-12-25罗丽娟,陈丽娟,杨利丽等

中国老年学杂志 2015年1期

罗丽娟陈丽娟杨利丽徐长妍1

(吉林大学第二医院骨科,吉林长春130041)

摘要〔〕目的分析老年股骨粗隆间骨折内固定术后应用抗骨质疏松药物的疗效。方法行动力髋螺钉(DHS)内固定术的100例老年股骨粗隆间骨折患者随机分为观察组和对照组各50例。对照组术后不应用抗骨质疏松治疗，观察组术后应用钙剂、维生素D、骨吸收抑制剂三联抗骨质疏松治疗。均随访24个月，观察骨折愈合时间、髋关节功能Parker评分优良率、术后并发症发生率；于术前和术后7个月检测健侧股骨颈、Ward三角和股骨大粗隆骨密度。结果观察组骨折愈合时间显著短于对照组(t=5.082，P<0.05)，观察组髋关节功能Parker评分优良率显著高于对照组(χ2=5.316，P<0.05)，而且观察组髋关节功能Parker评分为“优”比例显著高于对照组(χ2=12.698，P<0.05)；观察组术后并发症发生率显著低于对照组(χ2=4.882，P<0.05)，观察组骨不连发生率显著低于对照组(χ2=4.167，P<0.05)；观察组术后7个月健侧各部位骨密度均显著高于术前(t=4.767、4.659、4.377，P<0.05)，术后7个月上述各部位骨密度均显著高于对照组(t=4.568、4.126、3.972，P<0.05)。结论老年股骨粗隆间骨折内固定术后应用抗骨质疏松药物可促进骨折愈合和髋关节功能恢复、降低术后并发症发病率、提高健侧肢体骨密度，有利于提高手术治疗疗效和预防骨折再发。

关键词〔〕股骨粗隆间骨折；骨质疏松；动力髋螺钉；内固定术

中图分类号〔〕R683.42〔

通讯作者：徐长妍(1972-)，女，副教授，硕士，主要从事医疗管理研究。

第一作者：罗丽娟(1970-)，女，主治医师，主要从事骨疾病研究。

股骨粗隆间骨折约占所有髋部骨折病例的30%～50%，年轻病例多为高能量损伤所致，而老年病例多为骨质疏松基础上的低能量创伤所致。临床上手术治疗是针对股骨粗隆间骨折的主要治疗方法〔1〕，内固定术是股骨粗隆间骨折手术中常用的固定方法，动力髋螺钉(DHS)、股骨近端防旋髓内钉(PFNA)、Gamma钉等均是近年来临床广泛应用的内固定技术。老年人骨组织中矿质水平显著下降导致骨脆性增加，这不仅增加股骨粗隆间骨折的发病风险，也影响患者术后的骨质愈合和内固定〔2〕，因此，于术后对老年股骨粗隆间骨折患者的骨质疏松症状予以纠正和改善对于提高手术的治疗效果具有积极的临床意义。本研究拟观察老年股骨粗隆间骨折患者DHS内固定术后应用抗骨质疏松药物的疗效。

1资料与方法

1.1一般资料2011年1月至2012年1月我院行DHS内固定术的100例老年股骨粗隆间骨折患者，均为闭合性骨折且均具有行DHS内固定术的适应证，伤后至手术的时间间隔为1～10 d。随机分为观察组和对照组各50例。观察组男17例，女33例，年龄61～83岁，平均(73.6±5.7)岁，左侧骨折35例，右侧骨折15例，改良Evans分型Ⅰ型10例、Ⅱ型16例、Ⅲ型15例、Ⅳ型8例、Ⅴ型1例；对照组男19例，女31例，年龄62～85岁，平均(74.8±6.1)岁，左侧骨折38例，右侧骨折12例，改良Evans分型Ⅰ型8例、Ⅱ型17例、Ⅲ型17例、Ⅳ型7例、Ⅴ型1例。两组年龄、性别构成、骨折伤侧构成、改良Evans分型等差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2治疗方法两组均行切开复位DHS内固定术，具体方法为应用连续硬膜外麻醉，在C型臂X线机透视下行切开复位DHS内固定术，固定后再次应用C型臂X线机透视确认螺钉位置准确后放置引流管后对切口进行常规缝合。于术后24～48 h拔除引流管，术后3 d行直腿抬高及髋关节、膝关节伸屈活动训练。EvansⅠ型和Ⅱ型骨折患者于术后2 w扶双拐行走，术后4 w部分负重，术后6 w完全负重活动；EvansⅢ型、Ⅳ型、Ⅴ型患者于术后4～6 w扶拐活动，术后8～10 w完全负重。术后每4 w进行X线平片复查。对照组术后不应用抗骨质疏松药物，观察组于术后次日应用药物主要为鲑鱼降钙素注射剂(给药剂量为术后30 d内肌肉注射1次/d，100 IU/次，术后30 d后肌肉注射1次/d，50 IU/次)、鲑鱼降钙素鼻喷剂(给药剂量为术后30 d内2喷/d，200 IU/喷，术后30 d后1喷/d，200 IU/次)、阿法骨化醇软胶囊(给药剂量为术后30 d内口服0.5 μg/d，术后30 d后口服0.25 μg/d)、强骨胶囊(给药剂量为口服3次/d，1粒/次，0.25 g/粒)和维D咀嚼钙片(口服1次/d，2片/次，300 mg/片)。根据患者的性别、骨质疏松程度、是否能长期接受注射治疗等情况选取以上药物进行钙剂、维生素D、骨吸收抑制剂三联治疗，治疗均以3个月为1个疗程，2个疗效间可间歇1个月。

1.3观察指标两组随访24个月，观察骨折愈合时间、髋关节功能Parker评分优良率、术后并发症发生率；于术前和术后7个月应用X线骨密度仪检测健侧股骨颈、Ward三角和股骨大粗隆的骨密度。

1.4统计学方法应用SPSS13.0统计学软件进行t检验和χ2检验。

2结果

2.1两组治疗效果的比较两组无失访患者。观察组骨折愈合时间明显短于对照组(P<0.05)；观察组对照组髋关节功能Parker评分优良率差异显著(P<0.05)，而且观察组中髋关节功能Parker评分为“优、良”比例显著高于对照组(P<0.05)，见表1。

本文基于2010年版中国药典一部及相关文献[7,8]，优化高效液相色谱测定长柄扁桃仁与饼粕中苦杏仁苷及其降解产物-野黑樱苷的方法，同时对长柄扁桃仁与饼粕中苦杏仁苷和野黑樱苷提取工艺进行优化，确定长柄扁桃仁、饼粕中苦杏仁苷与野黑樱苷的含量，进而达到明确有害降解产物氢氰酸含量的目的。与相关研究相比，本方法的含量测定范围中包含了饲料卫生标准中HCN的限量值，而且能够同时准确检测苦杏苷与中间降解产物野黑樱苷含量，为高效液相色谱测定长柄扁桃仁及其系列产品中苦杏仁苷与野黑樱苷提供依据，为长柄扁桃仁系列产品的开发提供参考。

2.2两组术后并发症发生率的比较观察组和对照组术后并发症发生率差异显著(P<0.05)，观察组骨不连的发生率显著低于对照组(P<0.05)，见表1。

2.3两组术前、后健侧各部位骨密度的比较两组术前健侧股骨颈、Ward三角、股骨大粗隆骨密度的差异均无统计学意义(t=0.738、0.931、0.856，P>0.05)，对照组术后7个月的上述各部位的骨密度与术前的差异均无统计学意义(t=0.825、1.023、0.924，P>0.05)，而观察组术后7个月的上述各部位的骨密度均显著高于术前(t=4.767、4.659、4.377，P<0.05)，且观察组术后7个月的上述各部位的骨密度均显著高于对照组(t=4.568、4.126、3.972，P<0.05)，见表2。

组别骨折愈合时间(w)髋关节功能Parker评分优良率〔n(%)〕优良可差优良率各类并发症发生率总发生率加压螺钉部分退出加压螺钉切割股骨头颈加压螺钉松动骨不连观察组12.8±1.244(88.0)3(6.0)2(4.0)1(2.0)47(94.0)6(12.0)2(4.0)2(4.0)2(4.0)0(0.0)对照组16.2±1.728(56.0)11(22.0)7(14.0)4(8.0)39(78.0)15(30.0)6(14.0)3(6.0)2(4.0)4(8.0)t/χ2值5.08212.6985.3163.0531.8955.3164.8822.1740.211-4.167P值<0.05<0.01<0.05>0.05>0.05<0.05<0.05>0.05>0.05-<0.05

组别股骨颈术前术后7个月 Ward三角术前术后7个月股骨大粗隆术前术后7个月观察组0.772±0.0170.991±0.0811)2)0.643±0.0130.866±0.0311)2)0.657±0.0190.873±0.0351)2)对照组0.784±0.0160.778±0.0130.663±0.0180.681±0.0170.661±0.0170.679±0.021

1)与对照组比较，2)与术前比较：均P<0.05

3讨论

股骨粗隆间骨折的发病率逐年上升〔3〕。发生股骨粗隆间骨折的患者年龄比发生股骨颈骨折的患者年龄平均要高出5～6岁，这是由于老年人群中骨质疏松发病率较高，骨量减少和骨组织微观结构退化的现象比较普遍〔4〕。由于股骨粗隆部位的血液丰富，因此骨折后的愈合一般较为良好，但是高龄、长期卧床的患者可出现各类术后并发症，手术治疗效果不佳。

临床上通常根据患者股骨距的完整性将股骨粗隆间骨折分为稳定性和不稳定性骨折两类，内固定术、外固定术、半髋置换术、人工股骨头置换术等治疗方案被广泛应用。内固定术具有手术时间短、术中出血量和术后引流量少等优点，而且患者术后的功能恢复优良率较高〔5〕，特别是针对高龄不稳定股骨粗隆间骨折患者，应用内固定术可达到缩短手术时间、降低术中出血量的目的，患者术后的Harris评分也较高且出现髋关节疼痛的比例较低〔6〕。DHS内固定术是老年股骨粗隆间骨折手术治疗中的常用固定方法之一，应用DHS内固定术一般可达到手术切口一期愈合，极少发生切口或深部感染，患者的髋关节功能均可得到良好的恢复，可获得较为满意的疗效，而且具有手术时间短、创伤少、患者康复快、并发症发生率低的优点〔7〕。但DHS内固定术也有其局限性，有研究〔4〕结果显示，对于65岁以下的股骨粗隆间骨折患者应用DHS内固定术，可获得较高的愈合率，而65岁以上患者其愈合率和髋关节功能评分优良率则较低，因此，有学者〔8〕认为，对于无明显骨质疏松的患者，DHS是内固定的理想选择，而对于高龄且伴有明显骨质疏松的患者，应选择股骨近端解剖锁定接骨板进行固定。还有的学者〔9〕对比了DHS和PFNA两种内固定术治疗不稳定性股骨粗隆间骨折的疗效，两种方法虽然在骨折愈合时间方面基本相当，但是应用PFNA内固定术在手术时间、术中出血量、下地行走时间、髋关节功能优良率等方面均优于DHS内固定术。研究〔10〕证实，对于不适合行切开复位内固定术的老年高风险股骨粗隆间骨折患者，应用闭合复位+经皮单边外固定支架的治疗也是一种简单、安全、有效的方法，可达到减少术中出血量和术后并发症、促进髋关节功能恢复的目的；而对于EvansⅢ、Ⅳ型的高龄骨质疏松股骨粗隆间骨折患者，在行DHS内固定术的同时进行颗粒性植骨可缩短患者的骨折愈合时间，提高骨折的早期愈合强度，维持内固定的稳定性，并可降低术后螺钉松动、切割移位、内固定失效、骨折不愈合或畸形愈合等术后并发症的发生率〔11〕。总之，针对老年股骨粗隆间骨折患者，要根据患者骨折的类型、患者的年龄、骨骼发育特点等因素进行个体化治疗，分别选择包括DHS在内的不同方法进行手术固定，在术后要结合患者病情制定个体化的康复锻炼方案，这样才能使患者获得最大的临床收益〔12〕。

骨质疏松可导致老年患者术后出现愈合迟缓、固定不良等并发症，而且常会使一侧髋部骨折后再发对侧髋部的骨折〔13，14〕，因此，在术后及时应用抗骨质疏松治疗十分必要。钙剂、维生素D、骨吸收抑制剂组成的“三联”抗骨质疏松药物治疗方案是临床上标准的治疗方案，其中的钙剂可发挥结构性作用，而阿法骨化醇则是活性维生素D成分，可促进骨的矿化和形成、抑制骨的吸收，钙剂和维生素D制剂的联合应用可达到减少骨流失、降低骨折再发率的目的，同时具有改善神经肌肉的功能、提升肌肉力量和协调性的作用。鲑鱼降钙素是一种具有抑制骨吸收作用的激素药物，能够促进骨组织中钙质的沉着和成骨细胞的增殖。根据一项对全国21个研究中心、327例患者的为期12 w的多中心研究结果，对骨折患者术后应用鲑鱼降钙素，给药后第1周，患者的视觉模拟评分法(VAS)评分均值显著下降，生活质量评分会在给药后第2周显著升高，可有效控制骨折部位疼痛，提高生活质量，而且对骨折愈合无明显的不利影响〔15〕。强骨胶囊的主要成分为黄酮类化合物，可促进骨质疏松性骨折患者骨痂的形成，发挥提升骨密度的作用。本研究结果说明在老年股骨粗隆间骨折内固定术后应用抗骨质疏松药物可促进骨折的愈合和患者髋关节功能的恢复，有利于促进康复；可降低术后并发症的发病率、提高内固定成功率，可显著提高手术的治疗效果；可提高健侧肢体的骨密度，有利于预防股骨粗隆间骨折的再发生。

4参考文献

1杜璠，葛郁龙，贾佗，等.股骨粗隆间骨折手术治疗进展〔J〕.中华临床医师杂志(电子版)，2012;6(20)：6449-51.

2陈阳，马剑雄，马信龙.老年性骨质疏松骨折研究进展〔J〕.中国骨质疏松杂志，2011;17(9)：835-9.

3陈茂光，袁太珍.微创治疗股骨粗隆间骨折研究进展〔J〕.中国现代医药杂志，2011;13(2)：129-30.

4杨华，赵海恩，吴家昌，等.骨质疏松症诊治及骨折危险阈值研究进展〔J〕.人民军医，2011;55(11)：1129-31.

5李钰军，李志斌，陈元庄，等.内固定术与半髋置换治疗不稳定股骨粗隆间骨折疗效对比〔J〕.中国矫形外科杂志，2013;21(6)：542-6.

6胡克立，胡海清，时宏富，等.PFNA内固定与人工股骨头置换术治疗高龄不稳定股骨粗隆间骨折的比较〔J〕.中国骨与关节损伤杂志，2013;28(6)：547-8.

7徐伟，王志岩，师佩兰，等.动力髋螺钉治疗老年性股骨粗隆间骨折的疗效分析〔J〕.中华全科医学，2014;12(7)：1044-6，1058.

8姚汉刚，余占洪，苏厂尧，等.髋动力螺钉与锁定钢板治疗不同年龄组股骨粗隆间骨折疗效比较〔J〕.中华关节外科杂志(电子版)，2012;6(3)：420-3.

9吴锋，叶劲，邹仲兵，等.动力髋螺钉与股骨近端髓内钉治疗不稳定型股骨粗隆间骨折的临床比较〔J〕.中华关节外科杂志(电子版)，2014;8(3)：333-6.

10游华斌，邹国友，徐凤娟，等.外固定支架治疗老年高危风险股骨粗隆间骨折〔J〕.中华临床医师杂志(电子版)，2013;7(18)：8484-6.

11欧阳剑锋，白波，董伟强，等.颗粒性植骨在高龄骨质疏松股骨粗隆间骨折动力髋关节螺钉内固定术中的应用〔J〕.中华关节外科杂志(电子版)，2013;7(2)：181-5.