胃癌根治术后不同放疗的疗效及预后评价

王昆龄陈凡王晓莉

(青海大学附属医院放疗科，青海西宁810001)

摘要〔〕目的探讨胃癌根治术后多野照射放疗、三维适形放疗(3DCRT) 和调强适形放疗(IMRT)对周围正常组织的损伤程度、临床症状及其长期疗效的预后情况。方法98例胃癌根治术后患者按接受放疗方式的不同分为多野照射组、3DCRT组和IMRT组，并在放疗方案结束后评价和比较周围组织受损情况(中性粒细胞比例、肝功能、胰淀粉酶及放射性脊髓炎)、临床症状缓解情况以及3年复发和总生存情况。结果周围组织受损程度为IMRT组<3DCRT组<多野照射组(P<0.05)；临床症状缓解比较无显著性差异(P>0.05)；进一步随访示3年复发率IMRT组<3DCRT组<多野照射组，且3年总生存率和3年总生存期IMRT组>3DCRT 组>多野照射组(均P<0.05)。结论3DCRT和IMRT较常规多野照射放疗能更有效提高根治术后胃癌患者的长期疗效预后，且对正常组织器官损伤较小，其中IMRT疗效可能优于3DCRT。

关键词〔〕胃癌；根治术；放疗

中图分类号〔〕R735〔

第一作者：王昆龄(1978-)，男，主管技师，主要从事肿瘤放疗技术研究。

胃癌发现时多处于中晚期〔1〕，综合治疗是胃癌患者的首选治疗方案〔2〕。随着放疗技术的不断进步，临床先后出现了普通多野照射、三维适形放疗(3DCRT)和调强适形放疗(IMRT)等，但是往往在杀伤多余肿瘤细胞时对周围正常组织造成不同程度的损伤〔3〕。本研究旨在比较多野照射、3DCRT和IMRT三种放射治疗方法的差异，为临床指导治疗提供理论依据。

1资料和方法

1.1临床资料本院2009年4月至2011年3月普外科收治的98例胃癌患者，均经胃镜活检确诊为胃癌且无放疗相关禁忌。其中男58例，女40例，平均年龄(51.3±9.4)岁。包括乳头与管状腺癌53例，其他类型(黏液腺癌、未分化腺癌、印戒细胞癌等)45例；高分化腺癌46例，低和中分化腺癌52例；TNM分期：Ⅰ～Ⅱ期51例，Ⅲ～Ⅳ期47例。纳入条件：病理类型为腺癌(含胃-食管交界处)；临床分期T2～4且食管3 cm以下侵犯者；既往无任何姑息治疗、辅助化疗等。排除妊娠或哺乳期妇女、其他病理类型胃癌者、伴有严重肝损害者。所有患者的功能状态评分(KPS)均为60～80分。多野照射组、3DCRT组和IMRT组胃癌患者的临床基线资料比较无显著性差异，具有可比性(表1)。

表1三组胃癌患者的临床基线资料比较(n)

项目多野照射组(n=30)3DCRT组(n=33)IMRT组(n=35)P值性别(男/女)18/1219/1421/140.974年龄(x±s,岁)51.4±9.651.2±9.951.3±9.30.966组织类型0.845乳头和管状腺癌151820其他类型腺癌151515TNM分期 Ⅰ～Ⅱ期1616190.879 Ⅲ～Ⅳ期141716分化程度 高分化 1217170.639 中或低分化181618KPS评分(分) 60～702021200.717 70～80101215

1.2放疗方式胃癌患者在接受胃癌根治术后，按多野照射、3DCRT和IMRT三种不同放疗方式进行辅助放射治疗。采用VARIAN直线加速器6MV-X射线外照射，处方剂量45 Gy/25f。其中多野照射组前、后、左、右4野方式放疗；3DCRT组采用共面野方式照射治疗；IMRT组采用静态调强方式照射治疗。

1.3评价指标及标准分别在放疗前后对患者的中性粒细胞比例、胰淀粉酶和肝功能进行测定，并记录指标出现异常的患者。进一步对放疗结束后的症状改善情况进行观察和记录，具体依照WHO的放疗后客观疗效标准评价：完全缓解(CR)，疾病缓解或稳定，自觉临床症状改善；部分缓解(PR)，自觉疼痛减轻，体重增加及体力改善；稳定(NC)，阿片类止痛药用量减少，食欲好转，疼痛降低>50%；进展(PT)，症状未缓解，自觉临床症状较前加重。

1.4随访对纳入患者进行为期3年的放疗后预后随访，调查迟发性放射性脊髓炎、肿瘤的复发及患者死亡和生存情况，随访方式主要为门诊和电话，期间未出现失访患者，随访率达100%。

2结果

2.1周围组织器官损伤程度评价与多野照射组比较，3DCRT组和IMRT组出现血常规异常者明显减少，且IMRT组少于3DCRT组(均P<0.05)；与多野照射组比较，3DCRT组和IMRT组转氨酶和胰淀粉酶异常者明显减少(P<0.05)，3DCRT组与IMRT组比较无统计学差异(P>0.05)；IMRT组未出现迟发性脊髓炎，而3DCRT组和多野照射组分别有3例和9例，且差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.2临床症状缓解评价三组患者放疗后的上腹不适症状(恶心、呕吐、呃逆、嗳气等)均有不同程度缓解，其中IMRT组缓解效果较3DCRT组和多野照射组更好，但差异无统计学意义(P>0.05)，3DCRT组较多野照射组缓解效果有所增强，但无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表2不同放疗组胃癌患者周围组织受损情况比较〔n(%)〕

组别n中性粒细胞比例增高转氨酶异常增高胰淀粉酶异常迟发性放射性脊髓炎多野照射组3021(70.0)19(63.3)8(26.7)9(30.0)3DCRT组3314(42.4)1)12(36.4)1)2(6.1)1)3(9.1)1)IMRT组357(20.0)1)2)11(31.4)1)1(2.9)1)0(0.0)1)2)

与多野照射组比较：1)P<0.05；与3DCRT组比较：2)P<0.05

表3不同放疗组胃癌患者临床症状缓解情况比较〔n(%)〕

组别n完全缓解部分改善无变化多野照射组3015(50.0)7(23.3)8(26.7)3DCRT组3317(51.5)9(27.3)7(21.2)IMRT组3520(57.1)11(31.4)4(11.4)

2.3长期疗效的预后评价3年复发率依次为IMRT组(17.1%)<3DCRT组(39.4%)<多野照射组(66.7%)，且组间比较均有统计学差异(P<0.05)；IMRT组3年总生存率(95.7%)和总生存期〔(33.1±1.3)个月〕均优于3DCRT组〔72.7%，(31.7±1.5)个月〕和多野照射组〔50.0%，(25.4±2.2)个月〕，且组间比较均有统计学差异(P<0.05)，但IMRT组与3DCRT组比较无显著性差异(P>0.05)。见图1。

图1　不同放疗组胃癌患者的3年总生存比较

3讨论

肿瘤病灶与周围正常黏膜界限不清及散在肿瘤细胞的存在，加之术中触摸难以分清，局部放疗成为胃癌术后的重要辅助治疗手段，主要作用是消灭潜在肿瘤病灶，减少复发或转移，并且可以缓解临床症状〔4，5〕。有报道〔6〕比较分析胃癌术后患者的5年生存率发现，术后辅助放疗较单纯手术能有效提高患者生存。由于胃周围组织器官如肝脏、胰腺、脊髓和血液等对放射敏感，因而加强对这些组织器官的保护，减少损伤及其程度尤为重要。Soyfer等〔7〕研究发现，血液系统易受影响，其中以白细胞和中性粒细胞为甚。有报道〔8〕称3DCRT能够使肾脏的放射接受剂量减少，IMRT能有效维持血清肌酸酐的稳定，并可提高术后2年的生存率。本研究进一步说明了血液系统对放射敏感性最强，但在与多野照射比较时发现，3DCRT和IMRT对血液系统的影响程度有显著性的减弱，说明这两种方式的组织特异性更强。有文献报道〔8〕显示，3DCRT照射后的肝脏接受剂量较高，转氨酶升高也较多。本研究结果说明了3DCRT和IMRT方式有更好的保护胰腺和脊髓的效果。3DCRT照射原理是通过调整入射方向，使射线高剂量区分布的形状在三维方向上与靶区一致，以集中照射肿瘤组织，避免对周围正常组织器官的损伤。有研究〔9〕显示3DCRT可使高剂量射线投入照射靶区，使周围正常组织的接受量极低。IMRT是在3DCRT基础上使射线形态动态地始终与肿瘤投影一致或近乎一致，并根据靶区形态和通过计划系统，限定周围正常组织或器官的接受剂量，以避免正常组织器官被照射损伤。本研究还显示，三种不同放疗后上腹不适症状均有不同程度的缓解，其中IMRT组缓解效果最佳，3DCRT组次之，这可能与这两种方式的照射靶向特异性高相关，另外这两种照射方式对肿瘤细胞的杀伤作用更为显著，并可以提高患者的预后和生存情况。与其他文献报道〔10，11〕基本一致。

综上所述，胃癌根治术后3DCRT和IMRT较常规多野照射放疗能更有效提高患者的长期疗效预后，且对正常组织器官损伤小，其中IMRT疗效可能优于3DCRT，所以在条件允许下建议倾向选择IMRT。

4参考文献

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〔2013-04-17修回〕

(编辑袁左鸣)