老年重症急性肾衰竭患者不同肾脏替代治疗时间的预后差异

沈建松徐敏唐炯宫壮

(盐城市第一人民医院肾内科，江苏盐城224006)

摘要〔〕目的探讨不同肾脏替代治疗时间对老年重症急性肾衰竭(ARF)患者预后的影响及死亡危险因素。方法117例老年重症ARF患者，根据连续性肾脏替代治疗(CRRT)时间分为短时组和长时组，比较两组患者肾脏替代治疗前后存活率、生理生化指标、肾功能指标、APACHEⅡ评分等的差异。结果老年重症ARF患者接受肾脏替代治疗后存活率为46.15%，短时组的存活率为50.00%，与长时组(49.06%)差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者治疗前后血pH值、K+差异均有统计学意义(均P<0.05)，而Na+、HR、MAP差异均无统计学意义(均P>0.05)；两组患者治疗后尿素氮(BUN)、肌酐(SCr)均明显降低(均P<0.05)，但短时组和长时组BUN变化值、SCr变化值比较差异无统计学意义(均P>0.05)；两组治疗结束后APACHEⅡ评分较治疗前降低，长时组差异有统计学意义(P<0.05)；经Cox回归分析，慢性肾脏病史(RR=2.642)、糖尿病(RR=1.939)和肾外器官衰竭数(RR=2.152)是影响患者预后的独立危险因素(均P<0.05)。结论肾脏替代治疗老年重症ARF患者死亡率较高；短时间CRRT和长时间CRRT对于老年重症ARF患者预后的影响不大；慢性肾脏病史、糖尿病和肾外器官衰竭数是影响患者预后的独立危险因素。

关键词〔〕肾脏替代疗法；急性肾衰竭

中图分类号〔〕R692.3〔

第一作者：沈建松(1974-)，男，副主任医师，主要从事血液净化、难治性肾病、继发性肾脏疾病、肾脏病理研究。

急性肾衰竭(ARF)是临床常见的危重急症，预后较差，死亡率较高〔1，2〕。连续性肾脏替代疗法用于治疗重症ARF〔3〕，显著抬高了ARF的治疗效果，但对其方式和合适的治疗时间还存在争议。本研究拟评价连续性肾脏替代治疗老年重症ARF患者不同治疗时间对预后的影响。

1对象和方法

1.1对象选取本院2010年1月至2014年3月收治的60岁以上重症ARF患者117例，男67例(57.26%)，女50例(42.74%)，年龄60～89〔平均(73.54±8.67)〕岁。根据平均单次连续性肾脏替代治疗(CRRT)时间分为短时组(6～12 h)和长时组(>12 h)。两组除性别差异有统计学意义(P<0.05)，年龄、慢性肾脏病史、糖尿病史、高血压、实验室理化指标、肾功能、肾外器官衰竭数等差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

项目短时组(n=64)长时组(n=53)年龄(岁)73.84±7.3573.62±6.78男性〔n(%)〕35(56.72)23(43.28)1)慢性肾病〔n(%)〕7(10.94)6(11.32)糖尿病〔n(%)〕11(17.18)9(16.98)高血压〔n(%)〕19(29.69)17(32.07)SCr(μmol/L)84.75±25.1890.13±47.05HR(次/min)97.86±22.3398.21±20.15MAP(mmHg)88.27±23.8585.12±24.63实验室检查 pH7.36±0.097.36±0.08 PaCO2(mmHg)38.01±10.6438.24±9.56 HCO-3(mmol/L)19.72±4.9520.23±5.51 K+(mmol/L)4.33±0.964.57±0.83 Scr(μmol/L)491.73±279.67482.56±274.18 BUN(mmol/L)25.31±13.0725.78±14.22 24h尿量(ml)325.82±361.27338.23±323.55GFR(ml·min-1·1.73m-2)26.18±6.5325.64±7.12全身炎症反应综合征〔n(%)〕49(76.56)43(81.13)APACHEⅡ评分(x±s,分)19.46±8.2320.68±7.92单次治疗时间(x±s,h)9.27±1.7521.36±4.781)置换液量(ml·kg-1·h-1)39.52±11.7742.95±13.8治疗次数〔M(QR),次〕3(2,5)2(1,4)肾外器官衰竭数目〔n(%)〕 0个17(26.56)11(20.75) 1个12(18.75)14(26.42) 2个19(29.69)12(22.64) 3个11(17.19)10(18.87) 4个5(7.81)6(11.32)

与短时组比较：1)P<0.05

1.2纳入标准和排除标准纳入标准：年龄≥60岁；ARF，同时存在以下任一情况，肌酐(SCr)≥530 μmol/L，无尿或少尿

2 d，电解质、酸碱平衡严重紊乱，利尿剂无效、水负荷过多，机体呈高分解代谢、全身炎症反应综合征、脓毒症，患者疾病危重需行床边肾脏替代治疗；单次肾脏替代治疗>6 h。

排除标准；ARF合并慢性恶病质或晚期恶性肿瘤；以往由于急、慢性肾衰竭接受过肾脏替代治疗者；肾移植后ARF；由于梗阻性肾病导致的ARF。

1.3肾脏替代治疗方法采用CRRT，所有患者均采用中心静脉(包括股静脉、颈内静脉和锁骨下静脉)穿刺留置导管；入选患者单次治疗时间为6～36 h，血流量100～180 ml/h，滤器为生物相容性膜(聚砜膜和AN69)；置换液按Prot配方配制，置换液流量为35～60 ml· kg-1·h-1；采用枸橼酸、普通肝素、低分子肝素体外抗凝。

1.4观察指标记录患者一般资料：年龄、性别、身高、体重、疾病史、基础SCr值；治疗过程中透析时间、透析剂量、SCr、尿素氮(BUN)及 APACHEⅡ评分；治疗后患者存活情况。

1.5统计学方法采用SPSS18.0软件，定性资料组间比较采用χ2检验，定量资料组间比较采用t检验和秩和检验。

2结果

2.1两组患者预后情况117例患者接受肾脏替代治疗后，存活54例(46.15%)，死亡59例(50.43%)，因各种原因放弃治疗自动出院4例(3.42%)。其中，短时组存活32例(50.00%)，长时组存活26例(49.06%)，两组存活率差异无统计学意义(P>0.05)。

CRRT开始时肾外衰竭器官数越多，患者的病死率越高：肾外衰竭器官数为0的28例患者中，死亡9例(32.14%)；肾外衰竭器官数为1的26例患者中，死亡12例(46.15%)；肾外衰竭器官数为2的31例患者中，死亡19例(61.29%)；肾外衰竭器官数为3的21例患者中，死亡19例(90.48%)；肾外衰竭器官数为4的11例患者中，死亡11例(100.00%)，差异有统计学意义(χ2=8.13，P=0.00)。

组别n时间pHHCO-3(mmol/L)K+(mmol/L)Na+(mmol/L)HR(次/min)MAP(mmHg)BUN(mmol/L)SCr(μmol/L)APACHEⅡ短时组64治疗前7.36±0.0919.72±4.954.33±0.96135.09±7.1297.86±22.3188.27±23.8525.31±13.07491.73±279.6719.46±8.23治疗后7.44±0.071)23.63±4.671)4.02±1.121)135.94±5.2196.54±20.1384.14±19.6218.71±13.151)382.71±163.421)17.04±8.56长时组53治疗前7.36±0.0820.23±5.514.57±0.83135.83±6.1598.21±20.1585.12±24.6325.78±14.22482.56±274.1820.68±7.96治疗后7.43±0.061)24.14±3.371)4.01±0.951)135.67±4.4893.27±19.9285.52±21.3120.23±10.241)346.54±127.691)17.13±8.331)

与治疗前比较：1)P<0.05

2.3患者死亡的危险因素分析将患者性别、年龄、慢性肾脏病史、糖尿病史、高血压史、治疗前HR、治疗前MAP、治疗前BUN、肾外器官衰竭数、发生ARF至开始透析治疗时间、治疗时间等变量拟合Cox模型并采用逐步回归进行变量筛选，Cox回归分析发现，慢性肾脏病史、糖尿病和肾外器官衰竭数是影响患者预后的独立危险因素(均P<0.05)。见表3。

表3Cox回归分析重症ARF患者死亡危险因素

变量β值SxWaldχ2值P值RR值95%CI慢性肾病史1.6540.33218.3210.0002.6421.127～5.136糖尿病史1.0230.4506.5420.0181.9391.016～4.842肾外器官病变数目0.5460.5174.5160.0312.1521.324～6.715

3讨论

ARF是临床上常见的危重疾病，发生率占住院患者的2%～5%，占肾脏科住院患者的13.3%，在ICU发生率更高，可达到41.3%〔4〕，患者死亡率较高，尤其老年患者。本研究中，患者的死亡率与国内外报道接近〔5～7〕。

重症ARF患者需要透析治疗，尤其需要肾脏替代疗法治疗。肾脏替代疗法治疗的目标是清除机体毒素、纠正酸碱平衡失调和代谢异常、维持机体血流动力学稳定、保持体液容量平衡、补充机体所需营养物质、保证药物的应用，避免肾脏进一步损害〔8〕。在肾脏替代疗法治疗过程中，治疗时间也是治疗的关键。本研究结果说明，肾脏替代疗法的治疗时间对纠正酸碱平衡失调、SCr和BUN的清除效果相当，而且患者的死亡率与肾外器官衰竭的数目有关。有研究表明〔9，10〕，ARF危重患者往往存在多器官衰竭(MOF)，而MOF的病死率高达60%，4个器官以上的功能衰竭死亡率几乎100%；多器官障碍综合征患者中，患者有基础疾病、3个以上器官衰竭，且衰竭器官为心、脑、肺、肾者病死率极高。以上研究结果与本研究结果相似。同时，本研究也表明，肾外器官衰竭数目是导致老年重症ARF患者死亡的独立危险因素，死亡率随器官衰竭数目的增加而升高。此外，合并慢性肾脏病和糖尿病也是重症ARF死亡的独立危险因素。

4参考文献

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〔2014-03-29修回〕

(编辑徐杰)