椎弓根钉技术在颈椎巨大神经鞘瘤治疗中的临床应用

张国威林宏生吴昊陈克恩1李德彦熊廷亮纪志盛

(暨南大学附属第一医院骨一区，广东广州510630)

摘要〔〕目的探讨椎弓根钉技术治疗颈椎巨大神经鞘瘤的临床疗效。方法选择2007～2011年该院应用椎弓根钉技术手术治疗颈椎巨大神经鞘瘤患者9例，行后路椎板减压、肿物切除，椎弓根钉和(结合)侧块螺钉内固定术。术前、术后行日本骨科协会(JOA)评分评价临床功能恢复情况，并通过定期影像学随访观察颈椎稳定性、肿物切除及残留情况，综合评价临床疗效。结果所有患者术后病理确诊为神经鞘瘤。磁共振成像(MRI)证实肿瘤全部切除，术后患者症状体征明显改善，JOA评分显著提高；随访无严重并发症且肿瘤无复发。结论颈椎椎弓根钉技术治疗颈椎巨大神经鞘瘤减压术后的颈椎不稳效果满意，该术式具有固定牢靠，并发症少等优点。

关键词〔〕颈椎；巨大神经鞘瘤；椎弓根钉

中图分类号〔〕R68〔

基金项目：澳门科学技术发展

通讯作者：林宏生 (1965-)，男，硕士，主任医师，主要从事颈腰痛症，椎间盘突出症，腰椎滑脱方面的研究。

1暨南大学附属第一医院神经外科

第一作者：张国威 (1984-)，男，在读博士，住院医师，主要从事脊柱外科方面的研究。

颈椎巨大神经鞘瘤虽然发病率低，但由于邻近颈髓、椎动脉等重要解剖位置，手术风险较大。传统术式多采用后入路切除椎板，再切除肿瘤。但术后脊椎椎板的连续性丧失，容易出现颈椎不稳及生理弧度的失衡。近年来，我院骨科联合神经外科将椎弓根钉技术应用于治疗颈椎巨大神经鞘瘤，疗效满意。

1资料与方法

1.1一般资料2007～2011年我院应用椎弓根钉技术手术治疗颈椎巨大神经鞘瘤患者9例，其中男4 例，女5例；年龄31～78〔平均(53±21.1)〕岁。首发症状：头颈疼痛2例，上肢麻木不适4例，存在运动障碍者3例。患者神经功能评估采用颈椎日本骨科协会(JOA)评分表，术前行颈椎磁共振成像(MRI)及增强检查，确定肿瘤范围、性质、毗邻关系，CT扫描可以进行椎弓根的形态评估，有助于选择恰当直径、长度的螺钉以及观察钉道的横切面。

1.2治疗方法患者气管插管麻醉后，取俯卧位，予Mayfield头架固定头颈于稍屈曲位，后正中入路，显露并确认手术节段双侧侧块，对于哑铃型占位的手术节段行双侧椎弓根钉固定，对椎管内占位可考虑行侧块钉固定，减少损伤椎动脉的风险。椎板切除范围包括病灶上缘上一节段椎板的下半部至病灶下缘节段椎板，必要时切除遮挡肿瘤的侧块及关节突关节。对于哑铃状沿椎间孔生长者，先行暴露硬膜外肿瘤，镜下分块切除；再切除椎间孔外肿瘤；最后剪开硬脊膜，探查并切除其下肿瘤。调整Mayfield头架至正常颈椎生理弧度，锁定合适弧度的椎弓根钉连接棒，安装横连杆。确切止血并留置引流管1条。术后常规行颈椎MRI观察肿瘤切除及残留情况，并予长期随访。

2结果

所有患者术后病理确诊神经鞘瘤。MRI证实肿瘤全部切除，术后患者头颈部疼痛、上肢麻木、运动障碍等不适均较术前明显改善；JOA评分较术前提高。患者临床资料、病变节段、首发症状、术前及术后1年随访JOA评分情况见表1。1例术后

表19例巨大神经鞘瘤临床资料

性别年龄(岁)首发症状最大直径(cm)术前JOA术后1年JOA男61四肢瘫痪4.2411男48瘫痪并尿潴留3.435女31左上肢麻木2.4814女41右上肢麻木2.5916男78四肢麻木3.8612女59四肢瘫痪4.0712女61右上肢麻木2.5817男57行走不稳2.8613女39四肢麻木并尿失禁3.5413

3个月出现轴性疼痛，予消炎镇痛治疗后好转，均无严重并发症出现。随访时间为16～51个月，肿瘤均无复发。

3讨论

神经鞘瘤为椎管内肿瘤中最常见的一种良性肿瘤，对放化疗不敏感，早期手术切除疗效确切〔1〕。手术目的是切除肿瘤、解除压迫、避免脊髓损害的加重。对于颈椎管内的神经鞘瘤，传统上多采用后正中入路，通过切除棘上韧带、棘间韧带、棘突及全椎板来显露肿瘤。巨大神经鞘瘤侵犯数个颈椎节段，多为哑铃状肿瘤，解剖关系复杂〔2〕。为彻底切除肿瘤，后路手术切除时需进行广泛减压，关节突关节的保留是造成哑铃状肿瘤难以彻底切除的重要原因。本组病例对哑铃状肿瘤病变侧常规切除关节突关节进行减压，固定后采用大骨块植骨行关节突关节融合。

对于行后路颈椎管内肿瘤摘除后是否予内固定融合术尚无定论，椎板切除术是对退变性颈椎管狭窄减压的常用方法，对于脊髓型脊椎病、颈椎肿瘤等效果较好，Iplikcioglu等〔3〕应用椎板切除术治疗17例颈椎肿瘤患者，通过平均30个月的随访，MR或CT证实，未发现严重的并发症。但多节段减压术后引起的后凸畸形并不少见，一项多中心的联合研究〔4〕表明，椎板切除术增加了颈椎后凸畸形的风险；相关危险因素包括患者年龄、手术减压范围、颈椎生理弧度等〔5〕。Sciubba等〔6〕的研究表明，行椎板切除椎管内肿瘤摘除患者术前有脊髓病性运动症状或减压节段>3个椎板者，宜同时行内固定融合术。

颈椎椎板切除术后常用的固定方法包括关节突钢丝固定、侧块螺钉固定技术、椎弓根钉技术。颈椎椎弓根钉技术〔7〕为坚强的三柱固定，具有较高的骨性融合率，相比较其他的内固定系统具有明显的生物力学优势。Yoshida等〔8〕研究发现颈椎椎弓根螺钉技术具有较侧块螺钉大得多的抗拔出力，可通过椎弓根钉棒系统传递矫形力量，重建并有效维持颈椎生理弧度。本组病例结合使用椎弓根钉与侧块螺钉技术，达到减压术后的坚强固定，取得良好的临床疗效，通过随访均获得了良好的骨性融合，未发现颈椎不稳及继发性后凸畸形。

4参考文献

1李涛，龚辉，陈卓夫，等.人工椎板与椎弓根钉内固定术治疗椎管内神经鞘瘤〔J〕.现代生物医学进展，2013；13(9)：1748-50，1735.

2卢畅，韩珂，熊光仲，等.颈椎管哑铃状肿瘤的手术治疗〔J〕.中南大学学报(医学版)，2009；34(9)：898-901.

3Iplikcioglu AC，Hatiboglu MA，Ozek E，etal.Surgical removal of spinal mass lesions with open door laminoplasty〔J〕.Cent Eur Neurosurg，2010；71(4)：213-8.

4Ryken TC，Heary RF，Matz PG，etal.Cervical laminectomy for the treatment of cervical degenerative myelopathy〔J〕.J Neurosurg Spine，2009；11(2)：142-9.

5Uchida K，Nakajima H，Sato R，etal.Cervical spondylotic myelopathy associated with kyphosis or sagittal sigmoid alignment：outcome after anterior or posterior decompression〔J〕.J Neurosurg Spine，2009；11(5)：521-8.

6Sciubba DM，Chaichana KL，Woodworth GF，etal.Factors associated with cervical instability requiring fusion after cervical laminectomy for intradural tumor resection〔J〕.J Neurosurg Spine，2008；8(5)：413-9.

7Kotani Y，Cunningham BW，Abumi K，etal.Biomechanical analysis of cervical stabilization systems.An assessment of transpedicular screw fixation in the cervical spine〔J〕.Spine，1994；19(22)：2529-39.

8Yoshida M，Neo M，Fujibayashi S，etal.Comparison of the anatomical risk for vertebral artery injury associated with the C2-pedicle screw and atlantoaxial transarticular screw〔J〕.Spine，2006；31(15)：E513-7.

〔2013-07-15修回〕

(编辑袁左鸣)