神经肌肉关节促进法对神经根型颈椎病患者感觉功能恢复的影响

尹立全张洪侠郝小波尹科1

(吉林大学中日联谊医院，吉林长春130033)

摘要〔〕目的探讨神经肌肉关节促进法(NJF)对神经根型颈椎病患者感觉功能恢复的影响。方法选择颈6神经根受压的神经根型颈椎病患者56例，随机分为对照组和观察组各28例，观察组运用神经肌肉关节促进法，对照组运用传统康复，各治疗2 w。治疗前、后运用感觉定量分析仪评定受试者健侧和患侧手掌侧大鱼际的冷感觉、热感觉、冷痛觉和热痛觉的阈值。结果神经根型颈椎病患者患侧冷感觉和热痛觉阈值较健侧降低(P<0.05)；患侧热感觉；热感觉阈值和冷痛觉阈值较健侧升高(P<0.05)。两组患者治疗前感觉阈值无明显差异(P>0.05)；观察组患者经过2 w治疗后，冷感觉和热痛觉阈值均有提高(P<0.05)；热感觉和冷痛觉阈值均有降低(P<0.05)。对照组患者冷感觉、热感觉、冷痛觉和热痛觉其结果均无统计学意义(P>0.05)。结论NJF可提高神经根型颈椎病患者的感觉功能。

关键词〔〕神经肌肉关节；神经肌肉关节促进法(NJF)；颈椎病

中图分类号〔〕R681.5〔

基金项目：吉林省卫生厅

通讯作者：尹科(1960-)，男，主任医师，主要从事康复治疗技术研究。

1北京大学深圳医院康复医学科

第一作者：尹立全(1978-)，男，主治医师，主要从事骨科疾病研究。

颈椎病是临床常见病和多发病，其中神经根型颈椎病(CSR)发病率最高，约占60%～70%〔1〕，是临床上最常见的类型。多为单侧、单根发病，但是也有双侧、多根发病者。其病理为颈神经根受压迫所致而导致的颈部及上肢的运动、感觉等功能障碍。临床研究多倾向于疼痛及运动功能的改善，而对感觉功能的研究相对较少。本课题主要通过神经肌肉关节促进法(NJF)介入观察CSR感觉功能障碍的恢复效果。

1资料与方法

1.1一般资料选取2011年5月至2013年12月我科门诊收治了56例符合纳入标准的CSR患者，随机分为对照组和观察组，各28例。两组患者性别、年龄、病程等一般资料均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

1.1.1纳入标准(1)符合1994年第2届颈椎病专题座谈会CSR的诊断标准〔2〕；(2)临床表现及颈椎X线均提示颈6神经根受压迫刺激；(3)年龄30～79岁；(4)依从性好，能合作者；(5)自愿加入本试验，并签订知情同意书。

1.1.2排除标准(1)先天性椎管狭窄者。(2)合并严重的心、脑、肾等脏器系统严重原发性疾病。(3)伴有颈椎结核、颈椎肿瘤的患者。(4)合并精神病者。(5)孕妇。

1.1.3脱落标准(1)未能定时接受治疗的患者；(2)观察期间，接受其他治疗方法，或服用其他和本病相关的药物治疗者。

表1两组患者一般资料情况(n)

组别n年龄(岁)性别男女病程(个月)环境城市农村对照组2851.31±10.1817111.26±0.72217观察组2850.84±11.4218101.32±0.86226

1.2介入方法两组患者均进行临床常规治疗，包括：(1)颈椎牵引，采用伊藤TM-300牵引床，仰卧位牵引，重量取体重的10%～15%，20 min/次，1次/d，5 d/w；(2)经皮神经电刺激(北京博达电子公司，HQ/KD-2A)仰卧位，颈部及上肢，20 min/次，1次/d，5 d/w；(3)超短波治疗，采用汕头市医用设备厂有限公司生产的DL-C-M(脉冲)超短波治疗机，分别置于颈部和上肢处，10 min/次，1次/d，5 d/w；以上治疗连续2 w。观察组在临床常规治疗基础上增加NJF治疗，均由获得NJF国际认证的康复治疗师评定与治疗。以运动时骨关节面运动原理，遵循凹凸原则，采用颈椎伸展-侧屈-旋转和屈曲-侧屈-旋转模式，根据需要由被动到辅助主动到主动最后抗阻运动完成。20 min/次，1次/d，5 d/w，连续2 w。对照组在临床常规治疗基础上增加传统康复治疗，由临床工作经验5年以上的医师，依据中医理念实施针灸、按摩。按摩20 min/次，1次/d，5 d/w，连续2 w。

1.3疗效判定标准感觉功能检查采用以色列Medoc公司TSA-II型温度感觉分析仪检测，检查模式为界限法。选取受试者患侧手掌侧大鱼际部位，由我院神经电生理中心专人使用半导体热探头于皮肤接触。热探头的初始温度为32℃，刺激时温度以1℃每秒的速度递增或递减，温度变化为0℃～50℃。室温22℃～25℃。第一步：探头温度递减至受检者产生感觉的那一刻由受检者按下按钮停止刺激，得到冷感觉阈值；第二步：探头温度递增至受检者产生感觉，得到热感觉阈值；第三步：探头温度递减至受检者产生痛觉，得到冷痛觉阈值；第四步：探头温度递增至受检者产生痛觉，得到热痛觉阈值。每一步都重复3次得到平均阈值，每次测量前探头温度均回复至初始温度并停留10 s使被检者适应。仪器内部软件自动计算出每一步重复检查结果的变异系数，若所得到的每组冷感觉和热感觉变异系数>0.5或冷痛觉和热痛觉变异系数>0.5则认为存在受检者主观因素影响，需重新进行检测。

注意事项：为了避免触觉与压觉刺激，温度刺激的整个过程中探针均与皮肤接触〔3，4〕。温度觉测试由经验丰富的操作者执行〔5〕，并始终用相同的方式，由统一操作者完成需要重复的试验。应严格遵循测试说明中的有关温度刺激特性的要求。在测试前操作者应向受试者说明试验过程，并演示几个操作过程以使受试者熟悉试验。

1.4统计学方法应用SPSS19.0软件进行t检验。

2结果

神经根型颈椎病患者患侧冷感觉和热痛觉阈值较健侧降低(P<0.05)；患侧热感觉；热感觉阈值和冷痛觉阈值较健侧升高(P<0.05)。两组患者治疗前感觉阈值无明显差异(P>0.05)；观察组患者经过2 w治疗后，冷感觉和热痛觉阈值均有提高(P<0.05)；热感觉和冷痛觉阈值均有降低。对照组患者冷感觉、热感觉、冷痛觉和热痛觉其结果均无统计学意义(P>0.05)。见表2，表3。

组别冷感觉健侧患侧治疗前患侧治疗后热感觉健侧患侧治疗前患侧治疗后观察组29.61±0.3228.35±1.351)2)29.2±1.1534.82±0.9635.35±1.061)2)34.92±0.82对照组29.42±0.4728.32±1.411)28.67±1.6234.58±1.0335.32±1.041)35.23±0.93

与健侧比较：1)P<0.05；与治疗后比较：2)P<0.05；下表同

组别冷痛觉健侧患侧治疗前患侧治疗后热痛觉健侧患侧治疗前患侧治疗后观察组11.98±1.1315.87±4.531)2)12.56±5.2644.74±2.3841.83±4.181)2)43.26±5.21对照组12.03±1.2615.26±4.651)14.84±6.0744.56±2.5641.75±4.731)41.24±5.26

3讨论

CSR是由于椎间盘退变、突出、节段性不稳定、骨质增生或骨赘形成等原因在椎管内或椎间孔处刺激和压迫颈神经根所致其相应支配区域出现一系列神经根刺激或功能障碍的临床症状，其上肢放射性疼痛或麻木等感觉异常常导致如患者感觉上肢沉重、握力减退等问题。这种疼痛和麻木沿着受累神经根的走行和支配区放射，具有特征性。由于人体颈椎的解剖运动学关系，颈5、6椎间活动最大，应力较集中，所以往往容易受伤，当退行性改变导致椎间盘变薄引起颈椎不稳时，其周围韧带常受异常应力的牵扯，致其附着点损伤引起骨赘增生。椎间隙变狭窄也使后关节与钩椎关节应力增加，使其受损伤及增生。因此临床上颈椎病最易发生压迫的节段依次为颈5、颈6及颈7。生理实验证明，在外周神经，冷觉主要通过小直径、薄髓鞘纤维(Aδ类纤维)传导，热刺激由无髓热特异纤维(C类纤维)传导。热痛刺激由小髓鞘和无髓伤害性感受器、冷痛刺激由两种伤害性感受器合并冷觉纤维来传导。在中枢，所有的温度刺激(痛性和非痛性)由脊髓网状丘脑束传导。当颈椎病导致C类伤害感受器和Aδ类机械性刺激感受器的激活时，就会导致痛阈下降，也就是痛觉过敏。定量感觉测定是对感觉进行定量判断的一种心理物理学技术，可以对感觉障碍的程度进行定量评价，主要用于周围神经疾病的定量评价，且是目前判断小神经纤维功能的唯一检查手段。定量感觉测定操作比较简单、无创、无痛苦，因此，对受试者可进行重复测定，所获得的资料可进行参数的统计学分析，对于大宗病例的筛选与临床试验的纵向随访研究特别有价值。定量感觉测定不但可以反映痛觉阈值增高，还可反映痛觉阈值减低即痛觉过敏，而在其他的电生理检查中无法反映痛觉过敏这一现象。痛觉阈值的变化有助于疼痛综合征的诊断、随访和治疗效果的评价。有研究表明手部掌侧大鱼际的定量感觉测定变异系数很小，也就是个体差异较小，而手掌侧大鱼际的感觉传入神经主要到达颈6节段。本研究结果提示CSR患者患侧肢体的浅感觉较健侧减退，薄髓鞘纤维(Aδ类纤维)传导，热刺激由无髓热特异纤维功能异常。

NJF是霍明博士运用本体感觉神经肌肉促进技术(PNF)和关节松动术的部分理念，结合关节运动基本生理的一种整体治疗技术，该手法吸收了PNF基本技术中的对角线螺旋运动模式、刺激触觉感受器、牵张和牵张反射、牵引、正常节律、视觉刺激、指令和指导、相对最大阻力；和关节松动术中凹凸法则，连锁运动等基本生理学，将关节运动分为骨运动时关节面运动、相反牵拉关节运动、连锁运动三个部分〔6〕。每部分又通过被动、辅助主动、主动及抗阻运动，遵循循序渐进的康复原则，强调感觉的促进和患者的主动积极性。本课题根据颈椎病的运动学及CSR的病理学特点，选用NJF中骨运动时关节面运动原则，颈椎“屈曲-侧屈-旋转”和“伸展-侧屈-旋转”两种模式进行治疗，其疗效明显高于对照组，其原理机制可能如下：①纠正椎间关节紊乱，减轻神经根机械性压迫：NJF通过直接针对颈椎关节进行调整，可纠正颈椎小关节紊乱，增宽狭窄的椎间隙，使椎间盘内形成负压，后纵韧带和纤维环紧张，利于突出的椎间盘回纳，还可扩大变小的椎间孔，最大限度的调整椎间盘与神经根的位置，恢复颈椎正常的生理曲度，改善颈椎的生物力学，从而缓解椎间盘、韧带、关节囊等软组织的水肿，加速静脉回流，促进神经根周围无菌性炎症的减退，疼痛得到改善或消退，关节活动度得以改善。②恢复局部软组织功能：颈椎因椎间盘退行性改变，其颈椎周围肌肉长期处于紧张收缩状态、软组织炎性粘连、血管痉挛等物理及化学因素的作用，会引起局部软组织炎症反应及水肿或加重神经根刺激症状。反复地刺激可产生微出血和神经源性炎性反应，这些病理学改变可释放一系列化学介质，引起血管扩张和毛细血管通透性改变，并可在早期导致C类伤害感受器和Aδ类机械性刺激感受器的激活〔7，8〕。针对性的运用NJF可使椎体两侧钩椎关节与后部关节突关节发生运动、移位，以解除神经根与周围组织炎性粘连。利用收缩-放松，固定-放松等特殊技术可直接对肌肉进行放松，改善局部肌肉张力及弹性，促进局部血液、淋巴等体液的循环活动，加速乳酸等代谢产物的吸收或排出，并促使肌肉得到充分营养供给，消除肌肉紧张和疲劳，以减轻或消除疼痛源。利用节律性稳定、相对最大阻力等技术过对颈部肌肉进行在训练，可改善肌肉营养及肌肉力量、耐力，同时可恢复颈椎生物力学平衡，改善局部血液循环，提高组织新陈代谢，促进炎症刺激因子的吸收，疼痛症状得以改善。③增强肌肉力量：NJF通过颈椎关节面的运动轨迹配合主动及抗阻的肌力训练原则，能够激活和强化颈椎核心稳定肌群，从而增强肌力，增加颈椎静态及动态的稳定性，从而巩固疗效，避免复发。

综上所述，CSR患者患侧肢体存在小髓鞘纤维(Aδ类纤维)和无髓纤维(C类纤维)的损伤，从而导致患侧上肢感觉功能障碍，影响患者的功能恢复。NJF通过特定的手法治疗可明显改善患者上肢感觉功能，从而促进患者的整体恢复。因其评定手段采用定量感觉测定，属于心理生理反应性评定，和受试着的性别、年龄、环境及受试者主观因素的影响，缺乏神经传导速度(NCVs)的客观性，所以其数据相对缺乏准确性。后续的研究将限制受试者年龄、性别、环境及知识水平进一步限制，可提高NJF对CSR患者感觉功能的疗效判定。

4参考文献

1王冰，段义萍，张友常，等.颈椎病患病特征的流行病学研究〔J〕.中南大学学报(医学版)，2004；29(4)：472-4.

2孙宇.第二届颈椎病专题研讨会纪要〔J〕.中华外科杂志，1993；31(8)：472-6.

3Hagander LG，Midani HA，Kuskowski MA，etal.Quantitative sensory testing：effect of site and skin temperature on thermal thresholds〔J〕.Clin Neurophysiol，2000；111(1)：17-22.

4Gustorff B，Hoerauf KH，Lierz P，etal.Comparison of different quantitative sensory testing methods during remifentanil infusion in volunteers〔J〕.Br J Anaesth，2003；91(2)：203-8.

5Kelly KG，Cook T，Backonja MM.Pain ratings at the thresholds are necessary for interpretation of quantitative sensory testing〔J〕.Muscle Nerve，2005；32(2)：179-84.

6霍明，陈立嘉.康复治疗技术：神经肌肉促进法〔M〕.北京：人民军医出版社，2009：62.

7Cline MA，Ochoa J，Torehjork HE.Chronic hyperalgesia and skin wanning caused by sensitized C nociceptors〔J〕.Brain，1989；112(Pt3)：621-47.

8Campbell JN，Raja SN，Cohen RH.etal.Peripheral mural mechanisms of nociception.In:Wall PD，Melzack R，ed.Textbook of pain〔M〕.Edinburgh：Churchill-Living-stone;1989：22-45.

〔2014-01-19修回〕

(编辑袁左鸣)