梁伟恒 李健全

（广州市南沙区鱼窝头医院普外科，广东 广州 511400）

腹腔镜胆囊切除术与小切口胆囊切除术在基层医院中的临床对比研究

梁伟恒 李健全

（广州市南沙区鱼窝头医院普外科，广东 广州 511400）

目的探讨腹腔镜胆囊切除术与小切口胆囊切除术在基层医院胆囊结石患者中应用效果及临床价值。方法将我院2011年6月至2013年6月90例胆囊结石患者随机分为观察组与对照组，各45例。观察组给予腹腔镜胆囊切除治疗，对照组接受小切口胆囊切除术。比较两组患者的手术时间、住院时间、住院费用、术中出血量、术后胃肠道恢复时间，并观察记录并发症发生情况。结果两组均无死亡病例。腹腔镜组在手术时间、术中出血量、术后胃肠功能恢复时间及住院时间较开腹组明显减少（P＜0.05），而住院费用方面则明显增加（P＜0.05），有统计学意义。两组在并发症等方面无差异（P＞0.05）。结论腹腔镜胆囊切除术与小切口胆囊切除术治疗胆囊结石均有效，可根据情况选用。

腹腔镜胆囊切除术；小切口胆囊切除术；胆囊结石

胆囊结石是普外科常见的多发病，治疗胆囊结石以胆囊切除术为主要方式。随着腹腔镜技术的开展以及经验的不断累积，腹腔镜胆囊切除术（1aparoscopic cholecystectomy，LC）在临床治疗上具有疗效确切、创伤小、疼痛轻、恢复快等优点，已经在有腹腔镜技术条件的医院广泛开展。但因其硬件投入高，设备昂贵致患者住院费用增高，加上手术适应证相对狭窄，困难复杂的病例中途中转开腹的比例仍较高，而无法在基层医院普及。自20世纪70年代以来，小切口胆囊切除术（MC）经过不断地发展，使手术技巧和并发症的处理日臻完善，同样具有创伤少、费用低、疗效肯定等优点。在基层医院中，如何使胆囊切除手术安全有效、创伤少，同时术后尽快恢复以减少住院费用支出和减轻农村家庭经济负担，是治疗胆囊结石病成功的关键。本研究通过对我院腹腔镜胆囊切除术与小切口胆囊切除术治疗胆囊结石的临床效果及术后并发症情况进行对比研究，为临床诊治提供参考，报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入标准及排除标准：①术前影像学检查诊断胆囊结石明确；②并发急性胆囊炎时间＜48 h；③术前无皮肤及巩膜黄染，血总胆红素及尿胆原水平正常；④一般情况良好，无严重的凝血功能障碍、心肺功能受损、肝肾功能不全等异常，可耐受手术；⑤胆囊/胆管恶性病变、胆囊周围严重粘连、肝内胆管多发结石等患者不纳入本研究范围。

1.2 一般资料：本研究分析我院自2011年6月至2013年6月收治胆囊结石患者90例，男68例，女22例，年龄27～71岁，平均（38.50±13.0）岁。所有患者入院后经B超、CT等影像学检查确诊为胆囊结石。将90例患者随机分为开腹组和腹腔镜组，各45例。开腹组采用小切口胆囊切除术，男35例，女10例，年龄27～70岁，平均（42.40±12.5）岁，病程1～25个月，平均（3±2.4）个月，结石最大直径达13 mm，其中多发结石8例，单发结石37例。腹腔镜组采用腹腔镜胆囊切除术，男33例，女12例，年龄28～71岁，平均（40.25±11.6）岁，病程1～28个月，平均（4.4±1.9）个月，结石最大直径达15 mm，其中多发结石7例，单发结石38例。两组患者在性别、年龄、结石数目、结石大小、病程长短等方面的差异无统计学意义。所有手术均由同一组手术医师完成，均具有多年腹腔镜外科、普外科工作经验，能够熟练进行胆囊切除术。

1.3 手术方法。开腹组：采用小切口胆囊切除术。予气管内插管麻醉或连续硬膜外麻醉。取右上腹肋缘下斜切口，长4～5 cm。切开腹直肌前鞘，并将腹直肌向两侧钝性游离，切开腹直肌后鞘、腹膜，将腹直肌后鞘和腹膜缝合固定于切口皮下。采用“S”型冷光源牵开器将腹直肌和肝脏拉开，将温盐水纱布垫于结肠肝曲和十二指韧带后上方。采用“S”型拉钩拉开垫于温盐水纱布下方的结肠肝曲和十二指肠，将胆囊三角区和胆囊充分暴露。提起胆囊袋，钳夹胆囊底部牵引，在距肝脏边缘约1 cm处，以电刀小心切开浆膜层，沿胆囊与胆囊床之间的无血管区域，将胆囊从胆囊床上完整剥离，胆囊床彻底止血，无需缝合。最后辨认清楚胆总管与胆囊管的关系后，在距胆总管约0.5 cm处钳夹切断胆囊管，取出胆囊，缝扎胆囊管，胆囊管近端再次结扎。确定无迷走副胆管渗漏，术野无活动性渗血后，温盐水清洗术野，并吸净腹腔内冲洗液。

表1 两组主要手术指标的比较

腹腔镜组：采用腹腔镜胆囊切除术。予气管内插管麻醉。常规建立CO2气腹，将气腹压力控制在12～14 mm Hg，根据术前影像学检查评估手术难度和复杂性，选择三孔或四孔法行常规LC。镜下探查胆囊，了解术野炎症粘连情况。辨认清楚胆囊动脉、胆囊管及胆总管的关系后，电凝钩小心打开浆膜层，在浆膜下疏松结缔组织间隙内分离胆囊动脉后，钛夹或丝线近端双重结扎胆囊动脉后离断。分离并确认胆囊管后，在距胆总管约0.5 cm处，予钛夹或丝线双重结扎后切断胆囊管，以电凝钩将胆囊从胆囊床上完整剥离，胆囊床电凝止血后，脐部10 mm穿刺孔取出胆囊。

除了少数胆囊结石合并急性胆囊炎患者术野粘连严重，术后放置腹腔引流管外，两组患者均不常规放置腹腔引流管。

1.4 观察指标：分析两组的手术时间、住院时间、住院费用、术中出血量、术后胃肠道恢复时间，并观察记录并发症发生情况。

1.5 统计学方法：数据采用SPSS 17.0统计软件处理，计量资料以（）表示，进行t检验；并发症发生率比较采用Fisher确切概率法；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

所有患者均顺利完成手术。腔镜组与开腹组均无死亡病例。腔镜组在手术时间、术中出血量、术后胃肠功能恢复时间及住院时间较开腹组明显减少（P＜0.05），而住院费用方面则明显增加（P＜0.05），有统计学意义。两组术后均有并发症发生，腔镜组有1例患者术后出现腹腔内出血；开腹组1例出现胆瘘，1例出现切口感染。两组术后并发症患者经积极的保守治疗后均痊愈，在并发症方面的差异无统计学意义（P＞0.05）。两组主要的手术指标比较见表1。

3 讨 论

胆囊结石是世界范围内的一种常见病、多发病。在西方国家，胆囊结石的发病率为10%～20%[1]。随着我国人民生活水平提高，饮食习惯及结构改变，胆囊结石的发病率也呈现逐年上升趋势，由2%～7%达到目前的8%～10%[2]。当前，治疗胆囊结石的主要手段仍是手术切除胆囊。临床上胆囊切除术主要有3种，包括传统的大切口胆囊切除术、腹腔镜胆囊切除术（LC）和小切口胆囊切除术（MC）。由于传统的大切口手术创伤大、恢复慢，已逐渐被微创的LC和MC所取代。与传统大切口开腹胆囊切除术相比，MC缩短了住院时间和术后恢复时间，降低了术后病死率[3]。

随着腹腔镜技术和设备的不断发展，在一些经验丰富的大医院，腹腔镜胆囊切除手术已迅速取代了传统的开腹手术。腹腔镜手术的优点在于：①直视下可清晰地观察到腹腔内脏器情况，可对整个腹腔进行广泛的探查，迅速明确诊断。②对患者创伤小、痛苦程度轻；③手术在密闭的腹腔内进行，避免腹腔内脏器的暴露于外环境，减少了外环境的干扰，有利于术后各项生理指标迅速恢复正常；④术后瘢痕少，甚至不留瘢痕，符合患者日益增加的美学要求；⑤与传统的开腹手术相比，腹腔镜手术操作时间短，住院时间少，可节约患者的时间成本。但LC所需要的医疗设备和器械相对较多，对临床医师的镜下操作水平要求较高。因此，显著增加患者的医疗成本。而MC则是在传统大切口切除术的基础上发展而来的，手术适应证较为广泛，是传统胆囊切除术的不断完善[4-8]。

MC的优点在于：①手术在直视下进行，能较好地辨认胆囊管、胆囊动脉、胆总管、左右肝管、肝动脉等重要结构，特别是胆囊周围炎症粘连较严重或是术中出现严重出血等特殊情况时，可立即扩大切口；②在胆囊管较粗的病例，LC的钛夹有时可出现钳夹不全，导致胆汁渗漏，而MC则能完全结扎；③小切口胆囊切除术无需气腹设备，手术步骤简化，可避免CO2气腹的相关并发症，如皮下气肿、纵隔气肿、气胸等对机体造成影响；④MC对麻醉的选择更加灵活，可选用硬膜外麻醉或气管内插管麻醉，对不耐受或不适宜全麻者，可采用硬膜外麻醉，所需的麻醉及监护设备仪器较少，从而减少手术费用。但MC手术缺点在于手术视野较小，手术医师只能观察到患者腹腔的局部，肥胖的患者由于视野不好较难进行手术。本研究分析比较了我院腹腔镜胆囊切除术与小切口胆囊切除术治疗胆囊结石的临床效果及术后并发症情况。

结果显示，腔镜组的手术时间、住院时间、术中失血量、术后肠道排气时间均较开腹组明显减少（P＜0.05），但腔镜组的住院费用则明显高于开腹组，差异有显著的统计学意义（P＜0.01）。两组患者的手术并发症，腔镜组和开腹组分别是：2.2%（1/45）、4.4%（2/45），在并发症方面的差异无统计学意义（P＞0.05）。两组的手术并发症发生率均较低，可能与手术医师对腹腔镜胆囊切除手术、小切口胆囊切除手术均能熟练掌握有关。腔镜组有1例患者术后出现腹腔内出血，考虑与手术中操作失误，损失血管所致。开腹组1例患者出现胆瘘，该例为肥胖患者，可能与手术中视野暴露欠佳，术中结扎胆囊管时误伤胆总管或迷走胆管造成。另外1例患者出现腹部切口感染，可能与手术过程中切口保护措施不足有关。所有术后出现并发症的患者经积极的保守对症处理后，均痊愈。

综上所述，LC、MC是治疗胆囊结石的有效术式，应根据患者的全身情况、胆囊局部病情和手术者本人的技术水平加以进行选择。如条件允许可选择LC治疗，在基层医院MC仍是一种经济有效的治疗方法。

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Clinical Analysis of Laparoscopic Cholecystectomy and Mini-Incision Open Cholecystectomy in the Treatment of Gallstone

LIANG Wei-heng, LI Jian-quan
(Department of General Surgery, Nansha District Yuwotou Hospital, Guangzhou 511400, China)

ObjectiveTo explore the clinic effect and value of laparoscopic cholecystectomy and mini-incision open cholecystectomy in the treatment of gallstone.MethodsNinety patients with gallstone selected in our hospital were divided into two groups and analyzed retrospectively. All patients were received surgical procedure including laparoscopic cholecystectomy(laparoscopic group)and mini-incision open cholecystectomy(mini-incision group)from January 2011 to January 2013. The operation time, blood loss during operation, complications, intestinal function recovery, hospital stay and cost were compared between two surgical procedures.ResultsThe average time of intestinal function recovery, operation time, hospital stay and blood loss in Laparoscopic group were significantly lower than those in mini-incision surgical group(P＜0.05), but the hospital cost in laparoscopic group were significantly higher than those in mini-incision surgical group(P＜0.05). No differences were found between two groups in complications(P＞0.05).ConclusionLaparoscopic cholecystectomy and mini-incision open cholecystectomy were both effective, could be selected according to the situation.

Laparoscopic cholecystectomy; Mini-incision open cholecystectomy; Gallstone

R575.6

B

1671-8194（2015）05-0027-02