韩洪利，张逊，王冬滨，姚培宇

电视辅助胸腔镜肺叶切除术后胸腔引流量与拔管时机的研究

韩洪利1，张逊2△，王冬滨3，姚培宇1

目的观察电视辅助胸腔镜（VATS）肺叶切除术后不同胸腔引流量时拔除胸管对患者恢复的影响，以确定适合于尽早拔管的最佳引流量。方法将VATS肺叶切除术后行胸腔闭式引流的患者按纳入标准在术前随机分成3组，A组24 h引流量＜100 mL，B组24 h引流量100～＜200 mL，C组24 h引流量200～300 mL。达到标准后立即拔除胸腔引流管。按出组标准排除后，最终得到符合研究设计的A组90例，B组87例，C组83例。记录各组间带管时间，肺感染、肺不张、拔管后气胸、拔管后胸腔积液、管口渗液、管口延迟愈合的病例数，以及镇痛药用量、术后住院天数等指标，进行统计学分析。结果A、B、C组患者的平均带管时间（h）分别为91.76±15.59、84.17±18.33、56.14± 12.25，应用吗啡缓释片平均剂量（mg）分别为236.82±67.20、187.36±76.64、139.29±52.74，术后住院天数（d）分别为11.47±1.90、10.68±2.50、10.23±2.14，C组以上各项数据均小于A组和B组，差异有统计学意义（P＜0.05）；3组术后肺不张、术后肺感染、拔管后气胸、拔管后胸腔积液、管口渗液、管口延迟愈合的例数差异无统计学意义（P＞0.05）。结论VATS肺叶切除术后24 h引流量达到300 mL时拔除胸腔引流管是安全可靠的。

胸腔镜检查；肺切除术；引流术；引流量；拔管

开胸术后一般都要放置胸腔引流管，通过胸腔闭式引流排出胸膜腔内的气体和液体，恢复胸膜腔的负压，从而促进肺膨胀，有效保护术后肺功能，并有利于预防胸腔感染及胸膜粘连[1]。但是胸管会增加患者的疼痛感，不利于患者下床活动，在一定程度上影响了患者的术后恢复[2]。随着电视辅助胸腔镜（VATS）技术的快速发展，微创肺叶切除术被越来越多地应用于有手术适应证的患者，从而使患者术后的恢复更加顺利。然而，关于VATS肺叶切除术后胸腔闭式引流时间和拔管标准的循证医学依据还比较少，没有统一标准，主要根据指南或者个人经验[3]。本研究通过观察不同引流量患者的各项指标，旨在确定适合于尽早拔管的最佳引流量。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2010年3月—2013年6月天津市胸科医院胸外科入院患者271例（肺癌215例，良性疾病56例），由同一组医师实施VATS肺叶切除术。术前按随机数字表法分为3组。出组11例，其中胸腔感染2例，拔管时胸腔引流量不符合所在组要求9例，A组出组2例（2.17%），B组出组5例（5.43%），C组出组4例（4.60%）。最终纳入分析共260例，A组90例，B组87例，C组83例。3组患者的一般情况比较差异无统计学意义，见表1。

Tab.1Comparison of basic information between three groups of patients表1 3组患者基本资料比较

1.2 入组标准纳入标准：（1）VATS肺叶切除（含双叶及袖式切除）术后行胸腔闭式引流术者。（2）性别、年龄不限。拔管标准：（1）术侧肺呼吸音清晰。（2）胸片显示余肺复张良好，无积气积液。（3）胸水性状转为清亮透明。（4）胸腔引量已达各组要求。出组标准：（1）B、C组的胸引流量低于要求拔管者，或者术后胸腔引流量虽已达到所在组的要求，但未满足其他拔管条件，经延长置管时间后达到，此时胸腔引流量已不符合所在组要求者。（2）达到其他拔管条件，但拔管前24 h胸腔引流量不符合所在组要求者。（3）胸水浑浊，不除外胸腔感染、乳糜胸，需继续引流者。（4）导管堵塞，需更换胸管继续引流者。（5）术后发生支气管胸膜瘘者。（6）术后带管自动出院或带管期间死亡者。

1.3 方法所有患者均行VATS肺叶切除术（恶性肿瘤患者同时行系统性淋巴结清扫术），术毕由观察孔置入28 F多侧孔胸腔引流管1根至胸顶，行胸腔闭式引流术，引流管接气液分离水封瓶。术前0.5 h～术后24 h静脉预防性使用第一代或第二代头孢菌素，全身麻醉双腔气管插管，术后口服吗啡缓释片止痛治疗。规范实施围手术期肺保护：术前3 d～术后7 d应用雾化吸入治疗，每日2次；咳嗽训练及深呼吸训练，每日3次，每次20 min。A组：24 h引流量＜100 mL时立即拔管；B组：24 h引流量100～＜200 mL时立即拔管；C组：24 h引流量200～300 mL时立即拔管。

1.4 记录指标拔除胸腔引流管前当天、拔管后1周拍直立正侧位胸片，观察肺膨胀程度、有无胸腔积液。记录3组拔管前24 h胸腔引流量、带管时间，术后肺感染、术后肺不张、拔管后1周内气胸、拔管后1周内治疗的胸腔积液、管口渗液、管口延迟愈合的例数、镇痛药用量（采用VAS疼痛评分标准，4～6分患者常规给予口服吗啡缓释片止痛，7分以上患者按滴定原则增加剂量）和术后住院天数等指标。

1.5 统计学方法采用SPSS 17.0统计软件，计数资料用χ2检验，计量资料以表示，组间比较用方差分析，多重比较采用SNK-q法，P＜0.05为差异有统计学意义。

Tab.2Comparison of observational index between three groups of patients表2 3组患者观察指标的比较

2 结果

见表2。3组平均带管时间、应用吗啡缓释片平均剂量及术后住院天数A组＞B组＞C组，差异有统计学意义（P＜0.05）；3组患者术后肺不张、术后肺感染、拔管后气胸、拔管后胸腔积液、管口渗液、管口延迟愈合，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

胸外科术后拔除胸管的指征是：24 h引流量＜100 mL、肺完全复张且无漏气[4]。胸膜腔液体由壁胸膜滤出，经壁胸膜间皮细胞之间的小孔重吸收，成人每天产生200 mL胸液可自行吸收[5]。肺叶切除对壁胸膜影响不大，24 h引流量200 mL时拔管理论上可行。为此，笔者研究大于传统引流量时拔管的可行性和安全性。Cerfolio等[6]研究发现，24 h非乳糜性引流液＜450 mL且无肺漏气时拔管不增加相关并发症。张晔等[7]认为，引流量300 mL/24 h时拔管能缩短住院时间，不增加并发症。因此，本研究将C组拔管时24 h引流量定为200～300 mL。

VATS肺叶切除术是胸外科的主要术式，但多数医师还遵循着传统的引流管理办法，带管时间长，微创效果不明显。快速康复外科（fast-track surgery, FTS）要求，应在不影响患者恢复的前提下尽早拔管，以减轻疼痛，降低卧床的不利影响，减少住院日期和费用[8]。国内尚少见VATS肺叶切除术后拔管时引流量的前瞻性随机对照研究。有研究表明，24 h胸腔引流液＜150 mL，术后拔管时间为（4.3±1.9）d[9]。本研究旨在探讨VATS肺叶切除术后24 h引流量为0～100 mL，100～＜200 mL及200～300 mL时拔管对患者的影响。结果表明，早期拔管能缩短带管时间，减少吗啡用量和术后住院天数。VATS肺叶切除术充分保护了壁胸膜重吸收功能，可增加拔管时所需的引流量。Göttgens等[10]对VATS肺叶切除术患者的回顾性研究显示，引流量＜400 mL时拔管，84.5%的患者无胸腔积液、管口渗液等主要并发症。本研究结果表明，24 h引流量300 mL时拔管不增加气胸、胸腔积液、管口渗液等并发症的发生率。分析原因，早期拔管使患者疼痛减轻、下床活动增多、咳痰有效、肺膨胀充分，胸膜残腔减少，残存气液很快通过壁胸膜重吸收消除。

延长带管时间会增加胸腔感染、肺不张和肺感染的发生率。但本研究中3组患者肺感染和肺不张的发生率差异无统计学意义，可能与3组患者都接受了有效的镇痛和雾化吸入等围手术期肺保护有关。Nakanishi等[11]报道，VATS肺叶切除术后24 h拔管不增加并发症。笔者将扩大样本量并增加拔管时的引流量，进一步探讨VATS肺叶切除术后拔管的最佳引流量。

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（2014-02-13收稿2014-09-13修回）

（本文编辑魏杰）

The association between drainage volume and removal of chest tube after video-assisted thoracoscopic lobectomy

HAN Hongli1,ZHANG Xun2△,WANG Dongbin3,YAO Peiyu1
1 Department of Thoracic Surgery,Tianjin Third Central Hospital,Tianjin 300170,China;2 Department of Thoracic Surgery, Tianjin Chest Hospital;3 Department of Thoracic Surgery,Tianjin Nankai Hospital△

ObjectiveTo investigate the association between drainage volume and removal of chest tube after video-assisted thoracoscopic surgery(VATS)lobectomy.MethodsPatients with VATS were randomly divided into three groups:the drainage volume was less than 100 mL/24 h(group A),the drainage volume was more than 100 mL/24 h but less than 200 mL/24 h(group B)and the drainage volume was more than 200 mL/24 h but less than 300 mL/24 h(group C).According to inclusion criteria and exclusion criteria,finally there were 90 patients in group A,87 patients in group B and 83 patients in group C.The duration of chest-tube drainage,the occurrence of pulmonary infection,pulmonary atelectasis,pneumothorax, hydrothorax,seepage or delayed union after removal of chest tube,the dosage of analgesic and the length of hospital stay after surgery were recorded.Data were analyzed statistically.Results The average durations of chest-tube drainage were (91.76±15.59)h,(84.17±18.33)h and(56.14±12.25)h,the average morphine consumptions were(236.82±67.20)mg,(187.36± 76.64)mg and(139.29±52.74)mg,and the average lengths of hospital stay after surgery were(11.47±1.90)d,(10.68±2.50)d and(10.23±2.14)d for three groups of patients,respectively.And the indexes in group C were distinctly lower than those in group A and group B(P＜0.05).There were no significant differences in pulmonary atelectasis,the occurrence of postoperative pulmonary infection,pneumothorax,hydrothorax,seepage or delayed union after removal of chest tubes between three groups of patients(P＞0.05).ConclusionIt is safe and acceptable that the removal of chest tube after VATS when the drainage volume reaches 300 mL within 24 h.

thoracoscopy;pneumonectomy;drainage;drainage volume;removal of chest tubes

R655

A

10.3969/j.issn.0253-9896.2015.01.023

天津市卫生局重点攻关项目（13KG114）

1天津市第三中心医院胸外科（邮编300170）；2天津市胸科医院胸外科；3天津市南开医院胸外科

韩洪利（1970），男，副主任医师，学士，主要从事胸外科微创手术研究

△通讯作者E-mail：zhangxun69@163.com