俞 岚 周 蕾 武世伍 宋文庆 李涤臣 郭冰沁

（蚌埠医学院第一附属医院临床病理科，蚌埠医学院病理学教研室，安徽省感染与免疫重点实验室，安徽233030）

朗格汉斯细胞肉瘤（Langerhans cell sarcoma，LCS）指具有明确恶性细胞学特征的朗格汉斯细胞（Langerhans cell，LC）呈肿瘤性增生。常多器官累犯，包括淋巴结、肝脏、脾脏、皮肤、肺及骨骼［1］。LC增生在组织学上包括了朗格汉斯细胞组织细胞增生症的临床症候群；另一类即为朗格汉斯细胞肉瘤［2］。LCS罕见，文献鲜有报道。本文报道2例，并复习有关文献。

材料和方法

1.临床资料

病例1，患者男性，31岁。颈部右侧肿块逐渐增大3年余，就诊时肿块长径15cm，部分皮肤已破溃，约3cm。腹壁、胸壁先后出现多个斑块和硬结，稍隆起，质稍硬，暗红色。右侧头皮上亦见一硬结，直径约1cm。右腋下肿块长径1.5cm，切除送检。体检发现巨脾，肝脏肋下4cm。患者无发热、乏力、疼痛等不适感。确诊后2月余患者即死亡。病例2，患者女性，23个月。枕部肿块进行性增大4个月。MRI显示枕部颅内外等低密度混杂影，相应颅骨侵蚀消失。术中查见肿块界限不清。

2.试剂

所用抗体 CD1α（O10）、S－100蛋白（4C4.9）、CD68（KP1）、CD45（PD7／26＋2B1）、CD3（SP7）、CD45RO（UCHL－1）、CD45RA （111－1C5）、CD20（L26）、CD99（D13）、CD15（Carb－3）、SMA（1A4）、CK（AE1／AE3）、Ki－67（MIB－1）、Vimentin（V9）、Syn（SP11）、Lysozyme（多克隆），ElivisionTMplus试剂盒及DAB显色试剂盒均购自福州迈新公司。

3.方法

手术标本经10%福尔马林液固定，常规脱水，石蜡包埋，组织切片，HE染色，光镜观察。同时组织块连续切片行免疫组织化学ElivisionTM法染色。S－100蛋白及Ki－67阳性染色为肿瘤细胞胞核呈现棕黄色颗粒或团块，其余各种抗体阳性染色均为肿瘤细胞胞浆内出现棕黄色颗粒或团块。结果判定采取二次计分法：每张切片随机计数5个高倍视野（×400），计数每个高倍视野中阳性细胞所占百分比并计分。首先将染色强度计分：0分为无色，1分为淡黄色，2分为棕黄色，3分为棕褐色。再将阳性细胞百分比计分，0分为阴性，1分为阳性细胞为＜10%，2分为11%－50%，3分为51%－75%，4分为＞75%。用染色强度得分和细胞数得分的乘积作为判断表达结果，若积分≤2为阴性，＞2为阳性。

结 果

1.大体检查

病例1：灰红色结节一个，1.5cm×1.5cm×0.7cm，切面大部分灰红、灰白色，质嫩。病例2：灰红色组织一块，5.0cm×4.5cm×1.5cm，切面灰红、灰白色。

2.镜检

两例LCS的瘤细胞均弥漫排列，瘤细胞体积大，核呈圆形或椭圆形，核沟易查见，可见核仁，核分裂象多见，异型性明显（图1）。病例2于肿瘤间质内尚可见少量嗜酸性粒细胞浸润（图2）。

3.免疫表型

两例CD1α（图3）、S－100蛋白（图4）、CD68（图5）均阳性、Ki－67增殖指数40%－50%（图6）。病例1，CD45、CD45RO、CD45RA、CD20阳性，CD3弱阳性表达，CD99、CD15、SMA、CK 均阴性。病例2，Vimentin阳性，Lysozyme及Syn阴性。

讨 论

1868年，德国病理学家Paul Langherans首先对Langerhans细胞进行了描述，并以此命名。正常情况下，朗格汉斯细胞在体内的分布很局限，主要见于皮肤的复层鳞状上皮；电镜下观察，该细胞还可见于淋巴结、胸腺上皮、支气管黏膜内［3］。Langhans细胞属于辅助免疫系统细胞（单核细胞及其相关细胞）系统，参与免疫反应。辅助免疫系统细胞（表1）分为两大类，一类是抗原递呈细胞（antigen－presenting cells），即各种树突状细胞；另一类是抗原处理细胞（antigen－processing cells），即吞噬／组织细胞。树突状细胞又包括LC、指状交错突细胞（Interdigitating dendritic cell，IDC）、滤泡树突细胞（Follicular dendritic cell，FDC）和纤维母网织细胞（Fibroblast reticulocyte，FRC）。LC和IDC来自骨髓，FDC和FRC来自问叶组织。吞噬细胞来源于单核母细胞和前单核细胞，这些细胞进入血液后游走到组织内，分化成巨噬细胞。LC和IDC是S－100阳性细胞，将抗原递呈给T淋巴细胞，而FDC是S－100阴性细胞，将抗原递呈给B淋巴细胞。组织细胞和树突状细胞增殖性病变十分罕见，历史上对于这类病变的界定不断变动，文献报道也多不一致，导致一些术语的混淆，并且在获取这类病变的生物学行为和组织学特征上存在一定困难。2001年，世界卫生组织将组织细胞和树突状细胞的肿瘤进行了分类：组织细胞肉瘤、Langerhans细胞组织细胞增生症、Langerhans细胞肉瘤、指间树突状细胞肉瘤／肿瘤、滤泡树突状细胞肉瘤／肿瘤、树突状细胞肉瘤（未确定类型）［4］。

表1 辅助免疫系统细胞Table 1 Auxiliary cells of the immune system

Langerhans细胞直径约12mm，胞质丰富，核形不规则，有切迹或分叶状。在电镜下可见特征性的细胞器，Birbeck颗粒。这是一种呈杆状的管状结构，中央有一纵行条纹和平行排列的周期性条纹，形似一条小拉链。有时一端有泡状膨大似网球拍状。Langerhans细胞表达 HLA－DR、CD1α和S－100蛋白［5］。

3.1 病理学特征 典型的LCS最主要的形态学特点是出现明确恶性细胞学特征的肿瘤细胞：瘤细胞核染色质异常显著，核仁清晰，核分裂比例高，通常＞50个／10HPF。部分异型细胞可见核沟，也偶见嗜酸性粒细胞浸润。LCS常为多系统、多器官、多部位累犯，如本例所见。当病变累及淋巴结时常侵犯淋巴窦。免疫表型：瘤细胞S－100蛋白和CDlα均阳性（多为灶性），通常也有CD68、CD45和溶菌酶的表达，Ki－67增殖指数10%－60%，中位数22%。电镜下，瘤细胞胞质内可找到Birbeek颗粒。

3.2 鉴别诊断 ①朗格汉斯细胞组织细胞增生症（Langerhans cell histiocytosis，LCH）：LCH 也是Langerhans细胞的肿瘤性增生，可多系统、多器官累犯，也可表现为单灶性。LCH临床多见于儿童，男性多发，常累及骨，也可累及皮肤、肺、淋巴结等部位。镜检LCH常伴有特征性的嗜酸细胞浸润，并夹杂少量淋巴细胞、中性粒细胞及多核袋巨细胞。病变主要累及淋巴窦，其次为副皮质区。表现为淋巴窦的高度扩张，窦腔内充以大量增生的LCH细胞，其细胞核有明显核沟或折叠、凹陷、分叶状，核染色质细腻，核膜较薄，核分裂象不易查见，此细胞学特征与LCS有一定的相似性，但形态温和，异型性不明显。病变中可见到广泛的坏死及纤维化，后者尤其多见于时间长的病变中。免疫组化，朗格汉斯组织细胞通常表达 CD1α、S－100、vimentin、HLADR、peanut agglutinin lectin和胎盘碱性磷酸酶，可不同程度的表达CD45、CD68及溶菌酶，不表达B细胞和T细胞的标记物。超微结构，朗格汉斯组织细胞在细胞质内可出现网球拍状的Birbeck颗粒。②霍奇金淋巴瘤（Hodgkin’s disease，HL）：HL多发生于淋巴结，发生于结外者少见。镜检，淋巴结结构消失，RS细胞体积大，胞质丰富，嗜酸性或嗜双色性，核大，常为双核，并有嗜伊红的大核仁。另外，间质常伴有嗜酸性粒细胞、浆细胞和淋巴细胞浸润，部分病例可伴有坏死和纤维化，这与大细胞为主、细胞异型明显伴有坏死的LC肉瘤相似。但LCS不见典型的R－S细胞，并且 HD的免疫组化：CD15、CD30阳性而S－100蛋白、CDlα阴性。③间变性大细胞性淋巴瘤：瘤细胞体积大，圆形或者椭圆形。胞质丰富，嗜双色性或偏淡，可见核旁空晕。间变性大细胞性淋巴瘤的免疫表型：CD30、EMA、ALK－1及T淋巴细胞标记阳性，而S－100、CDlα阴性。④恶性黑色素瘤：免疫表型除S－100阳性外，而且还表达HMB45和 Melan－A。

3.3 临床特点LCS的发病年龄比较广泛，包括成人和儿童（中位年龄41岁）。肿瘤以多脏器累犯为特征，包括皮肤、淋巴结、肝、脾、肺和骨。此型发病者，如仅有单灶性病变，存活率较高［6］。LCS在临床上的变化谱系很大，可以由无痛性发展为侵袭性很强的病灶，常最终导致患者死亡［7］。LCS的肿瘤细胞异型性较小而增殖比率较高并不一定预后不良，恰恰相反，其临床参数却显示预后较好［8］。有报道［9］称所有发生在骨的孤立性病损患者均获得无瘤生存率，相反，20%的患者伴有多系统的累犯，尽管进行了广泛的治疗仍发生了进行性的疾病过程。而异型性显著的病例常伴有进行性临床过程及远处转移［10－12］。所以，当 LCH 伴有显著异型性的肿瘤细胞时，可称为LCS。Kawase等［13］在研究中发现了CD56／NCAM表达的LCS，这种CD56阳性的LCS显示了侵袭性的临床行为，预后较差。国际淋巴瘤研究组织［14］对61例怀疑组织／树枝状细胞类型的淋巴瘤进行了15个抗体的染色，包括标记组织细胞的CD68（lysozyme，Lys），朗格汉斯细胞（CD1α），滤泡树突状细胞（FDC：CD21／CD35）和S－100。其中朗格汉斯细胞肿瘤（LCT）26例：表达结果为CD68 96%，Lys 42%，CD1α100%，S－100 蛋 白100%，CD21／CD35 0%。包括两种类型：典型细胞样LCH（17例）和恶性细胞样（9例），即朗格汉斯细胞肉瘤（LCS）。LCH和LCS的平均年龄分别为33和41岁。男女比率分别为317∶1和1∶2，死亡率为（31%和50%DOD）。4例LCH患者有系统典型损害（Letterer－Siwe disease）。

LCS发病罕见，迄今为止，国内外仅有26例报道。患者年龄17～74岁，13例男性，14例女性；皮肤、淋巴结、肝、脾、肺和骨均见发病，并有1例胆囊受累的报道。本例患者于头部、颈部、胸壁、腋下皮肤出现多发性肿瘤病灶且有内脏累犯，极为罕见。

3.4 治疗 关于LCS尚无公认的完全有效的治疗方案。目前仅以手术切除为主。对于复发性或者进展性病变，单独采用强的松龙或者长春新碱和阿糖胞苷联合化疗较为满意［15］。还有人建议用环孢霉素进行治疗。对于局限性病变者如皮肤病变可用氮芥进行治疗。累及椎体可分次局部放疗（300～600Cgy）。

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图 版 说 明

图1 瘤细胞在真皮内弥漫分布，异型明显（HE×400）

图2 瘤细胞间可见少量嗜酸性粒细胞浸润（红色箭头）（HE×400）

图3 瘤细胞CD1α阳性，箭头示细胞膜表达（ElivisionTM×400）

图4 瘤细胞S－100蛋白阳性，箭头示细胞核表达（ElivisionTM×400）

图5 瘤细胞CD68阳性，箭头示细胞质和膜表达（ElivisionTM×400）

图6 瘤细胞Ki－67阳性，箭头示细胞核表达（ElivisionTM×400）

EXPLANATION OF FIGURES

Fig.1Diffusing arrangement of tumor cells in superficial

Fig.2Interstitial of tumor cells，we can see dermal，with marked atypia（HE×400）eosinophils（red arrow）infiltrating（HE×400）

Fig.3Expression of CD1αwas observed in cell membrane

Fig.4Expression of S－100protien was observed in cell nucleus（red arrow）（ElivisionTM×400）（red arrow）（ElivisionTM×400）

Fig.5Expression of CD68was observed in cytoplasm

Fig.6Expression of Ki－67was observed in cell nucleus and cell membrane（red arrow）（ElivisionTM×400）（red arrow）（ElivisionTM×400）