冉 进

湖北黄石市中心医院药剂科 黄石 435000

目前，抗凝血药物可根据抗凝血机制不同分为直接抗凝血药物和间接抗凝血药物。其中直接抗凝血药物有低分子肝素，直接血栓抑制剂；间接抗凝血药物包括华法林等。目前新型抗凝血药物已经在临床上开始使用［1］。本文选择小分子肝素、华法林以及利伐沙班分别作为直接抗凝血药物、间接抗凝药物和新型抗凝血药物的代表，探讨不同抗凝血药物在脑卒中防治中的有效性和安全性。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取我院2012-03—2013-03经心电图证实具有中度、高度危险性脑卒中患者180例。入选患者具有脑卒中危险性是指患者有脑卒中发病史或有短暂性缺血发作或发现有血栓形成。入选患者还具备至少2条下述脑卒中高危因素：心力衰竭；左心室射血分数≤35%；高血压或糖尿病患者且CHADS2分数≥2分；年龄≥75岁。入选患者年龄68～79岁；男95例，85例。其中132例（73.3%）伴高血压，糖尿病108例（60.0%），心力衰竭115例（63.9%）。随机将患者分为A、B、C 3组，其中A组60例采用低分子肝素治疗，B组60例采用华法林治疗，C组60例采用利伐沙班治疗。3组一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法 3组均给予他汀类调脂药，抗血小板凝集以及脑保护剂等药物开展常规治疗。A组在此基础上使用低分子肝素钠，5 000IU，采用皮下注射，注射1次／d，连续用药3d。B组服用华法林，开始剂量0.625mg／d，调整患者的INR值在2.0～3.0，华法林每天最大服用剂量不能超过6.25mg［2］，每片华法林的含量为2.5mg。C组采用固定剂量利伐沙班治疗，服用剂量为20mg／d。本研究的主要终点是脑卒中和全身血栓形成［3］。采用脑部影像学区分出血或脑卒中，血栓形成的诊断标准是有突发性动脉阻塞。

观察3组接受治疗前后颈动脉IMT变化；入选患者服用药物后达INR目标值的时间以及治疗过程中脑卒中或血栓形成发生率，出血事件。

1.3 观察指标 对比3组在接受治疗前后颈动脉IMT变化，其中包括左右颈总动脉和左右内动脉。3组达到INR目标值2.0～3.0所需要的时间，以及在接受治疗过程中脑卒中或血栓形成发生率。对比3组抗凝药物的安全性，统计入选患者在接受治疗过程中发生的出血事件，血红蛋白下降≥20g／L，需要输血以及致命性出血事件等［4］。

1.4 统计学方法 所有数据采用SPSS 16.0统计学分析软件进行统计学分析和处理。计数资料以%表示，采用卡方检验，计量数据采用（±s）表示，t检验。置信水平0.05。

2 结果

2.1 3组脑卒中或血栓形成发病率、INR目标值时间比较 A组和B组脑卒中或血栓形成发病率比较差异无统计学意义（P＞0.05）；C组发病率则明显低于A组和B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。A组达到INR目标值时间和B组对比差异无统计学意义，C组与A组和B组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 3组脑卒中或血栓形成、INR目标值时间比较 ［n（%）］

2.2 3组治疗前后颈动脉IMT变化比较 3组治疗前后的颈动脉IMT对比无显著性改变（P＞0.05）。见表2。

表2 3组治疗前后颈动脉IMT变化比较 （±s）

表2 3组治疗前后颈动脉IMT变化比较 （±s）

IMT A组 B组 C组治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后左颈总动脉1.08±0.10 1.05±0.21 1.07±0.20 1.06±0.16 1.10±0.14 1.08±0.22右颈总动脉1.15±0.20 1.09±0.24 1.13±0.23 1.10±0.19 1.14±0.18 1.12±0.21左颈内动脉0.87±0.06 0.85±0.04 0.86±0.03 0.85±0.05 0.87±0.10 0.85±0.09右颈内动脉0.88±0.04 0.87±0.05 0.89±0.04 0.87±0.10 0.8 9±0.07 0.86±0.09

2.3 3组抗凝药物安全性对比 对比3组药物在脑卒中防治中的安全性，统计3组出血事件，血红蛋白下降≥20g／L，需要输血以及致命性出血事件等。其中A组发生出血事件的比率3组中最高，为50%，明显高于B组和C组的35.0%和23.3%，3组对比有显著性差异（P＜0.05）；而A组血红蛋白下降幅度≥20g／L的发生率为15.0%，明显高于B组的11.7%和C组的8.3%。C组需要输血和发生致命性出血的比率分别是5.0%和1.7%，是3组中最低的，3组对比有显著性差异（P＜0.05）。见表3。

表3 3组抗凝药物安全性对比 ［n（%）］

3 讨论

脑卒中具有发病率高，致残率高和病死率高的“三高”特点［5］。脑卒中的防治是降低脑卒中发病率以及疾病危害性的关键环节。血栓栓塞性疾病是导致脑卒中的重要原因之一。血栓是指局部血液凝结成块状，阻塞血管，导致血流减少。凝血药物是治疗和预防血栓栓塞性疾病的重要药物。

低分子肝素发挥抗凝血作用的机制是通过抗凝血酶Ⅲ活性，抗凝血酶Ⅲ通过抑制活化凝血因子的活性，发挥抗凝血作用［6］。但低分子肝素的不良反应较多，常见的是出血，这是由于剂量过多所导致。本文结果显示，A组出血事件比率最高，安全性低是低分子肝素的应用缺点。

间接抗凝血药物主要是维生素K拮抗剂，华法林属于香豆素类，也是目前血栓栓塞性疾病治疗中使用较为广泛的药物。其作用机制是，体内的凝血因子发挥性前需要在肝脏进行羧基化后，维生素K是羧基化的重要因素。华法林通过抑制维生素K，阻断维生素K活化再生，从而发挥抗凝的作用［7］。本文结果显示，华法林组脑卒中发生率与小分子肝素对比无显著性差异，但华法林组发生出血事件的比例明显低于低分子肝素，说明华法林的安全性高。

利伐沙班是新型抗凝血药物。其作用机制是通过直接抑制凝血因子Xa从而起到抗凝血作用。多项临床结果显示，利伐沙班在脑卒中发生率以及出血发生率上均有一定的优势，大出血事件大大减少。本文结果显示，利伐沙班组脑卒中发生率最低，发生致命性出血事件和需要输血治疗的比率也明显低于华法林组和低分子肝素组。

抗凝血药物使用的最大不良反应是出血性并发症［8］。因此出血事件抗凝血药物安全性重要指标［9］。根据本文研究结果，新型口服抗凝血药物在脑卒中防治效果与传统抗凝血药物的疗效相当，且患者服用新型抗凝血药物的安全性要比传统抗凝血药物要高。抗凝血药物服用时间延长，患者会产生其他的不良反应，如华法林长期用药可能会出现出血性皮肤坏死或组织出血性坏死。对于新型抗凝药物，需要长期用药的安全性仍有待进一步观察，如对于肝脏或其他组织的毒性仍需进一步开展临床研究。

［1］庞家莲，蒙光义.利伐沙班临床研究与应用进展［J］.内科，2012，7（4）：389-391.

［2］杨劲松，赵正焱.利伐沙班与华法林预防心房颤动脑卒中安全性的对比［J］.中国老年学杂志，2013，33（16）：3 988-3 989.

［3］付潇.新型Xa抑制剂—沙班类药物在心房颤动患者脑卒中预防中的作用［J］.心血管病学进展，2013，34（6）：799-802.

［4］郭欣，夏瑞丰，卜颖，等.新型口服抗凝剂利伐沙班在心房颤动抗凝治疗中的研究进展［J］.临床医药实践，2013，22（9）：688；707.

［5］丁雪燕，秦永文.防治心房颤动病人脑卒中药物的研究进展［J］.药学服务与研究，2011，11（5）：382-385.

［6］孟宪良，孔令华，周再霞，等.低分子肝素钙联合降纤酶治疗进展性脑卒中临床观察［J］.亚太传统医药，2010，6（9）：101-102.

［7］唐鹰，郭俊芳.华法林对非瓣膜性房颤患者缺血性脑卒中的防治及安全性［J］.吉林医学，2012，33（29）：6 307-6 308.

［8］裘丽红.益心康泰胶囊联合瑞舒伐他汀对缺血性脑卒中患者颈动脉硬化、血脂、hs-CRP的疗效分析［J］.中国医药指南，2014，12（7）：223-223，224.

［9］弓荣泉，祁俊亚，纪亚红，等.辛伐他汀联合低分子肝素治疗脑梗死临床观察［J］.河北医药，2012，34（21）：3 284-3 286.