曹付强 王本瀚（通讯作者） 郭效东

1）新乡医学院 新乡 453000 2）解放军第153中心医院神经外科 郑州 450042

挫裂伤后局部血肿增加、挫伤加重及脑水肿形成的占位效应会加重对脑组织的损伤，颅内压监护下早期、及时、有效的降压、抗水肿治疗对减轻脑组织损伤有重要作用［1］。有创颅内压监测存在感染、再出血等严重并发症［2］，闪光视觉诱发电位无创颅内压监测是被临床证实的一种相对可靠的监测方法［3］，但对双侧大脑半球压力差的监测缺少单独的研究。2013—2014年笔者对脑挫裂伤患者实施无创颅内压监护，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 入组标准 （1）符合脑挫裂伤的诊疗标准，有外伤史；（2）入院时患者生命体征相对稳定，GCS＞10分，未合并其他脏器损伤及影响视觉传导的疾病；（3）入院CT提示：挫伤血肿＜30mL，中线偏移＜5mm；（4）经家属同意首先采用保守治疗；（5）排除复查CT时发现的弥漫性脑肿胀患者。

1.2 一般资料 选取我院2013-01—2014-01收治的脑挫裂伤患者60例，男37例，女23例；年龄15～50岁，平均（40.8±15）岁。随机分成2组，实验组30例，其中车祸伤11例，高处坠落伤8例，摔伤7例，打击伤4例；对照组30例，其中车祸伤10例，高处坠落伤8例，摔伤7例，打击伤2例，其他伤3例。2组年龄、性别及致伤原因比较差异无统计学意义（P＜0.05）。

1.3 治疗方法 所有病例按照《颅脑创伤临床救治指南》进行救治，入院后72h内每隔30min观察患者临床症状、瞳孔、意识状况及NICP检测数值，对照组根据监测颅压结果及临床症状使用脱水、改善循环、手术等处理；实验组根据颅压监测结果同时进行双侧颅压差分析从而确定治疗方案。

1.4 检测方法 本研究采用中国珠海益瑞科技有限公司生产的FVEP-NICP监测仪，按照说明书操作，患者入院后每30min行NICP监测，根据闪光刺激双眼所得的潜伏期分别计算出颅内压均值及D值，监测至NICP及D值稳定达48h或需外科治疗为止，手术患者术后持续检测至病情稳定。

1.5 CT检测计分方法与标准［4］（1）第三脑室变化计分：正常0分，缩小1分，消失2分；（2）中线结构移位：正常0分，移位≤0.5cm计1分，移位0.6～1cm计2分，移位1.1～1.5cm计3分，移位＞1.5计4分；（3）侧脑室变化：正常0分，单侧变形至大部分消失计1分，双侧变形至大部分消失计2分，双侧基本消失至完全消失计3分；（4）基底池包括四叠体池、环池、脚间池，正常计0分，变小、模糊计1分，完全消失计2分。

1.6 统计学处理 SPSS 17.0统计软件分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，手术患者病情变化发现时间、CT复查计分采用两样本t检验，预后采用四格表资料的χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 复查CT变化情况 2组手术患者例数、CT复查发现颅内变化时间及CT计分比较，见表1。

表1 2组复查CT变化情况比较 ［n（%）］

2.2 2组预后比较 实验组恢复良好27例，恢复不良3例，对照组恢复良好19例，恢复不良11例，实验组预后明显好于对照组（P＜0.025）。GOS评分见表2。

表2 2组GOS评分比较 ［n（%）］

3 讨论

随着社会的发展，脑部损伤的发生率逐年增高，脑挫裂伤是临床发病率较高的脑部损伤，继发血肿及脑水肿等并发症造成颅内压升高，严重脑挫伤引起颅内压急剧升高可形成脑疝，危及患者生命。常规头颅CT检测及症状观察对脑挫伤诊断及病情变化有重要作用［5-6］，但不能及时反映颅内变化，容易延误病情［2］；而颅内压的变化早于颅内的病情进展变化，颅内压的监测可以早期反映病情变化，而有创颅内压监测存在感染、再出血等风险，且连续监测时间不能太长［7-8］，闪光视觉无创颅内压监测避免了上述的缺点，弥补了头颅CT及症状观察的滞后性，根据颅内压监测结果指导治疗对减轻脑挫裂伤继发脑损伤、提升患者预后具有重要意义；脑挫裂伤一旦双侧压力差超过了一定范围，脑组织移动超过了其代偿能力，继发脑疝形成，这些病理特点为双侧大脑半球颅内压监测及差值应用的客观临床依据，使脑组织局部颅压改变的精细研究能够实现。

颅内压升高时，脑灌注量降低，神经元及纤维缺血缺氧［9］，脑脊液pH值降低，乳酸浓度增高，神经电信号传导阻滞，闪光视觉诱发电位N2波潜伏期延长的时间与颅内压的升高程度呈正相关性，而对于无创颅内压与有创颅内压的对比研究提示，无创颅内压监测同样能准确反映颅内压情况［10］。闪光视觉无创颅内压监测优于其他无创颅内压的监测，除无创、精准等特点外，还可同时监测大脑半球双侧颅内压的变化［11］，对于颅内微细变化的反映比临床症状观察、CT检查及单纯的颅压监测更具优势，反映病情变化更为早期［12］。本研究中实验组病情变化发现时间比对照组更早（P＝0.003），开展手术时间的提前，可及时解除占位对脑组织的损伤。

脑挫裂伤后继发血肿形成、脑水肿、脑梗死等会加重脑组织损伤，积极、正确、有效的治疗对预防继发脑组织损伤，减轻脑组织损害有重要作用，本研究中应用双侧差值指导治疗的实验组手术患者的CT评分小于对照组（P＝0.034），组织损害比单纯颅内压监测治疗方案小。

脑挫伤后继发血肿及脑水肿等引起颅内压增高，其占位效应对脑部重要结构的损害直接影响患者预后，不及时、不适当的治疗方案不能及时解除占位效应。实验组继发血肿率、弥漫性水肿率明显小于对照组，对双侧颅压值差的监测及治疗早于对照组，脑组织继发损伤的程度轻，患者预后较好。提示对颅内压差值的监测及治疗有助于降低脑挫伤患者的重残率，提高患者预后。

各类无创颅内压监测方法中，闪光视觉诱发电位监测目前技术是目前研究应用最成熟的技术之一，随着无创颅内压监测双侧压力梯度的进一步研究认识、新型计算方法的发现以及多模态监测建立，无创颅内压监测的应用范围会越来越广。

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