赵 超，冯对平，杨敏玲，庞宁东，陈 毅，南志宇，谢春明(山西医科大学医学影像学系，太原 03000;山西医科大学第一临床医学院介入科;通讯作者，E-mail:xiechunming00@hotmail.com)

产后出血是我国孕产妇死亡最主要的原因，也是产科最严重的并发症。晚期产后出血是指分娩24 h后至产后6周内发生的阴道大量出血［1］。与产后24 h内出血相比，晚期产后出血发病率及死亡率相对较低，没有引起足够的重视，但部分产妇持续大量的出血仍然危及生命。临床上对晚期产后出血保守治疗失败的患者行子宫动脉结扎术、子宫动脉栓塞术(uterine arterial embolization，UAE)或子宫切除术。其中UAE由于具有创伤小、并发症少、保留产妇生育功能等优点，已成为晚期产后出血治疗中的重要选择。我院2010-01～2014-09对27例晚期产后出血患者行介入栓塞治疗，取得了较好的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2010-01～2014-09我院收治的晚期产后出血行介入治疗患者27例。其中，剖宫产18例，经阴道分娩9例;初产妇16例，经产妇11例;院外出血9例，院内18例。所有患者平均年龄为(27.3±6.5)岁，平均孕周(37.7 ±1.2)周，平均孕次(3.8±2.3)次，平均产次(2.0 ±1.6)次。产后出血的病因中，胎盘残留8例，子宫切口感染6例，胎盘异常(胎盘植入或前置胎盘)及子宫内膜炎各4例，子宫复旧不全2例，产道裂伤及凝血功能障碍各1例，出血原因未知1例。出血时间为术后3 d-6周，其中21例(78%)发生在术后2周内。

1.2 方法

在积极抗休克、抗感染、对症治疗的同时，采用Seldinger技术，局麻下经右侧股动脉穿刺，在DSA引导下送入4F Cobra导管于左侧髂内动脉，造影明确出血部位后对子宫动脉或其他出血动脉进行栓塞，必要时栓塞髂内动脉前干，栓塞完成后退至髂总动脉再次造影证实栓塞效果，同法完成右侧出血动脉的栓塞。术中栓塞材料主要为可吸收性明胶海绵，若子宫动脉破裂栓塞效果不满意时加用弹簧圈。

2 结果

2.1 疗效

27例患者中止血成功25例(92.6%)，2例术后再出血后早期给予二次介入治疗，其中成功1例，失败1例，失败者行子宫切除术后无再出血征象。所有出血产妇均在30-55 min内完成栓塞治疗，平均42 min。术后3个月及半年进行随访，所有患者均无异常出血，月经恢复正常，无闭经、月经过少等卵巢、子宫功能障碍表现。2例假性动脉瘤患者随访时一并监测血清卵泡刺激素(FSH)及血清雌二醇(E2)水平，与术前比较未见明显差异。

2.2 并发症

24例患者出现不同程度的子宫体及臀部疼痛，大部分于1周内缓解。7例患者术后有发热表现，3-5 d内症状消失。

2.3 术中DSA表现及栓塞方法

27例患者中DSA造影表现为子宫局灶性造影剂浓染14例(51.8%);子宫动脉分支破裂出血6例(22.2%);宫腔弥漫性造影剂浓染3例(11.1%);术中发现子宫假性动脉瘤2例(7.4%)，表现为突出血管腔外的囊状阴影及供血动脉(见图1);未见明显血管破裂4例(14.8%)。2例介入失败患者行二次栓塞，1例患者术中双侧子宫动脉未见显影，造影可见多支髂内动脉细小分支供应子宫区，局部未见造影剂外溢;另外1例患者一侧髂内动脉分支与子宫动脉末梢分支沟通。6例行髂内动脉栓塞术。栓塞髂内动脉原因为:3例髂内动脉参与供血;2例子宫动脉主干明显痉挛收缩，超选择困难;1例失血量过多，生命体征不稳定。栓塞材料为明胶海绵颗粒，其中2例假性动脉瘤患者加用弹簧圈栓塞一侧子宫动脉。

图1 弹簧圈栓塞子宫动脉假性动脉瘤Figure 1 Embolization of uterine artery pseudoaneurysm with microcoil

3 讨论

3.1 晚期产后出血的临床特点

晚期产后出血又称产褥期产后出血、继发性产后出血，发生在产后24 h后至产褥期，以产后1-2周多见［2］。文献报道其发病率约为 0.5%-1.3%［3，4］，低于产后24 h内的出血。本组资料中有9例(33.3%)在院外出现症状，一定程度上延误了出血的早期诊断和治疗，并可能因此危及患者生命，需引起足够的重视。

产后24 h内出血最常见的病因是宫缩乏力，占70%以上。相较而言，晚期产后出血最常见的病因为胎盘残留，占发病总数的40%-50%，其原因主要与残留的胎盘组织坏死、脱落使未闭合的血窦开放有关［2］;其次为子宫内膜炎、蜕膜炎及宫腔感染等引起的胎盘血栓脱落，血窦开放［1，2］。在剖宫产患者中，晚期产后出血最常见的原因是子宫切口感染，所占比例高达43.5%［5］，这主要与近年来剖宫产率升高有关。剖宫产时切口位置不良、组织缝扎不当，都容易引起产褥期的出血。此外，产道损伤、子宫复旧不全等也是引起晚期产后出血的病因。本文报道的病因构成与文献相近［6］:胎盘残留与子宫切口感染最多见，提示我们临床中应注意防治该类因素引起的晚期产后出血。

3.2 晚期产后出血的治疗

晚期产后出血的保守治疗主要是应用抗生素及缩宫素，并常规给予补液、输血等一般支持治疗。当怀疑有胎盘、胎膜、蜕膜残留及子宫复旧不全时，及时行清宫术可以有效地控制出血。髂内动脉结扎术也是一种有效的止血方法，但只能阻断48%的血流［7］，且无法控制盆腔侧支循环引起的出血，手术成功率相对较低，我院目前已较少使用。

UAE是临床治疗中的又一重要选择。它适用于患者生命体征尚平稳时经保守治疗无效的各种产后出血［8］，具有手术时间短、止血效果显著、并发症少、保留子宫等优点。本研究结果表明UAE治疗晚期产后出血成功率在90%以上，极大地降低了切除子宫的风险，这与国内外研究结果相一致［3，9，10］。同时，有学者指出子宫动脉结扎失败后行介入治疗成功率高，认为UAE可以作为止血失败后的补救性措施［11］。其相对禁忌证为:生命体征不稳定、不宜搬动的患者;合并有其他脏器出血的DIC;严重的心、肝、肾和凝血功能障碍;对造影剂过敏者。

3.3 UAE术中造影表现及栓塞方式的选择

晚期产后出血最常见的出血来源是子宫动脉，为避免栓塞后侧支循环的建立及术后并发症的发生，栓塞靶血管首选双侧子宫动脉;但观察本组资料发现，当患者大量失血或是术前使用多种宫缩剂时，子宫动脉明显收缩，插管困难，此时栓塞双侧髂内动脉前干亦取得了较好的效果，术后无再出血及明显并发症的发生。Sentilhes等［12］也指出髂内动脉栓塞术治疗晚期产后出血成功率达88%以上，疗效显著。

晚期产后出血子宫动脉假性动脉瘤的发生在文献报道中极为少见［13］，但本组病例造影中出现两例，且均为剖宫产后出血，考虑其与剖宫产引起的子宫动脉损伤有关。两例患者经明胶海绵及弹簧圈栓塞后无再出血征象，术后随访发现子宫及卵巢功能未受影响，表明UAE是治疗晚期产后出血假性动脉瘤的有效方法［14，15］。值得一提的是，以往产后24 h内出血的病例中我们见到多例髂外动脉参与供血的情况，但本组资料无此发现，查阅大量文献亦未见相关报道。此外，文献中还有关于造影时发现子宫动静脉瘘及卵巢动脉参与出血血供的报道，经栓塞后均达到了良好的止血的效果［10，16］。

栓塞材料的选择我们以明胶海绵为主，因为它在栓塞后2-3周即可被吸收，血管复通。Park等［10］学者认为，弹簧圈的使用能够在某种程度上提高介入治疗成功率。考虑到患者多数为生育期妇女，本组患者中弹簧圈的使用相对保守，低于国外相关报道，但止血效果依然较为理想，手术成功率基本与之持平。

综上所述，晚期产后出血是产褥期较为严重的并发症，应引起产妇及临床医师的足够重视，积极采取预防和治疗措施。介入子宫动脉栓塞术治疗晚期产后出血安全、有效，无严重并发症，极大地保留了患者生育功能，是保守治疗无效时的重要选择。

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