魏祥志，江 陈，汪永和，张 科，岳庆峰，孙永刚

(安徽省合肥市第三人民医院胸心外科，安徽合肥 230022)

瓣膜手术在心脏外科中属常规手术，但手术危险依然较高，高危因素在增加，根据李庆志等［1］多因素回归分析结果，年龄≥70岁、心功能Ⅳ级、合并慢性阻塞性肺疾病、LVEDD≥70 mm、合并CABG、主动脉阻断时间＞2 h、体外循环时间＞3 h是影响心瓣膜置换术的独立危险因素。随着我国人口的老龄化、生活水平的提高代谢性疾病日益增多，瓣膜退行性病变和合并症增多，一些经济条件原来较差的人群也有手术的机会，所以临床上经常会遇到年龄大、病程长、心脏结构和功能严重受损、合并冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等病例。我院自2012年2月—2014年3月共施行心脏瓣膜置换术23例，现就围手术期处理、并发症防治的一些心得和经验报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组23例患者中，男性10例，女性13例，年龄39～72岁，平均年龄57.1岁，体质量36～75 kg，病程3～26年，平均9.3年。除1例为主动脉右瓣冠脱垂外，其余22例均为风湿性心脏瓣膜病，共有二尖瓣病变19例次，主动脉瓣病变15例次，其中主动脉瓣、二尖瓣联合瓣膜病变11例;23例瓣膜病中同时合并房颤14例(61%);左房血栓4例(17%);合并功能性三尖瓣关闭不全13例(57%)，伴中重度肺动脉高压(SPAP＞50 mmHg)10例(43%)、其中重度肺动脉高压5例;心超左房径大于60 mm的12例(52%);LVED大于55 mm(大左室)的4例(17%)，LVED小于35 mm(小左室)的 1例(4.3%);LVEF小于 50%的 7例(30%)。术前心功能分级(NYHA):Ⅱ级5例，Ⅲ级14例，Ⅳ级4 例，胸部 X 线片示心胸比例0.53 ～0.9，平均0.66;其中心胸比大于0.8的2例。术前主要合并症:急性肾功能衰竭1例，心源性营养不良2例，Ⅱ型糖尿病4例，房间隔缺损1例，冠状动脉前降支重度狭窄1例。

1.2 手术方法

1.2.1 麻醉及体外循环 本组病例均是在气管内插管+静脉复合麻醉中低温(28～32℃)下，经胸正中切口，常规建立体外循环，通过上下腔静脉及升主动脉插管，单纯主动脉瓣置换行右房插管，转机降温，主动脉根部顺行灌注或切开主动脉直视下灌注心肌保护液，同时心脏表面冰盐水降温，使心脏迅速停搏。

1.2.2 手术方式 二尖瓣置换术(MVR)采用右房—房间隔入路，少数因左右房小，为充分显露二尖瓣，通过右房—房间隔—左房顶入路。对选择房颤射频消融者先行消融术。常规保留后瓣，少数病例未保留，多数应用2-0 Prolene连续缝合法，对瓣环薄弱者采用间断褥式缝合法。主动脉瓣置换术(AVR)通过主动脉根部斜切口，均应用间断褥式缝合法。轻至中度三尖瓣关闭不全者行DeVega方法成形，重度反流者放置duren成型环。联合瓣膜置换时经右心房、房间隔切口先行MVR，再行AVR，最后行置环成形术(TVP)。合并CABG患者先在体外循环下行桥血管远端吻合，再行瓣膜置换术，并行循环下进行桥血管近端吻合。1例主动脉瓣上狭窄且体重大估计间断褥式缝合有困难故采用单针间断缝合。术中均放置心外膜临时起搏器。本组单瓣16例，双瓣7例;共换主动脉瓣11个、二尖瓣19个;其中生物瓣2个(二尖瓣)、机械瓣28个。单瓣置换16例:其中单瓣+三尖瓣Devega成形8例、置环成形2例、主动脉瓣成形1例、同时行左房血栓清除2例、左右心耳结扎1例、左心耳内隔绝术2例、房颤射频消融4例、房间隔缺损修补1例、冠状动脉旁路移植术1例。双瓣置换7例:其中同时行房颤射频消融3例、左房血栓清除2例、三尖瓣Devega成形3例、左右心耳结扎或切除3例。

1.2.3 术后处理 所有置换机械瓣膜患者终身服用华法令;置换生物瓣膜患者口服华法林6个月。射频消融患者术后口服可达龙6个月。巨大左心室患者肺淤血和肺间质水肿，肺容积减少，肺顺应性下降，容易引起肺功能衰竭，术后呼吸机辅助时间应适当延长。本组大心室4例术后带机2～5 d。

2 结果

术后心脏21例自动复跳，2例心外膜除颤后复跳;术后二次开胸止血1例，房间隔切口裂开1例(术后3月再次行经股动静脉建立体外，行巨大房缺修补及三尖瓣置环成形)，呼衰及精神症状1例，均经积极治疗痊愈出院。全组无死亡病例。术后1周复查心超均未发现瓣周漏。术后全部随访至今，患者心功能都有不同程度好转。无术后出血、栓塞发生。房颤射频消融者3个月后房颤转复率5/7;未消融者房颤转复率0/7。

3 讨论

瓣膜手术在心脏外科中属常规手术，但手术危险依然较高，高危因素在增加，根据李庆志等［1］多因素回归分析结果，年龄≥70岁、心功能Ⅳ级、合并慢性阻塞性肺疾病、LVEDD≥70 mm、合并CABG、主动脉阻断时间＞2 h、体外循环时间＞3 h是影响心瓣膜置换术的独立危险因素。随着我国人口的老龄化、生活水平的提高代谢性疾病日益增多，瓣膜退行性病变和合并症增多，一些经济条件原来较差的人群也有手术的机会，所以临床上经常会遇到年龄大、病程长、心脏结构和功能严重受损、合并冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等病例。重视瓣膜置换术的高危因素，加强围手术期处理可减少死亡及并发症发生。

3.1 术前准备

3.1.1 对手术时机的准确把握，可直接影响预后 大部分风湿性心脏瓣膜病患者生活在农村，由于受当地风俗观念及经济情况的影响，直到发作心衰时才就医，心衰反复发作保守治疗难以缓解时才愿意手术，严重影响了手术疗效和预后。国外主张一旦瓣膜出现器质性病变，有明显血流动力学改变就应及时手术治疗［2］。

3.1.2 术前充分准备，积极改善心功能及处理合并病，可降低术后并发症的发生 术前进行积极的内科治疗，给予GIK(葡萄糖—胰岛素—钾)营养心肌1～2周，改善患者钾的分布，可减少术后心律失常的发生［3］;充分降低心脏前后负荷，减少钠水摄入，适当的给予口服强心、利尿药，改善心功能，降低术后低心排的发生;同时积极改善全身状况，纠正营养不良及电解质紊乱。另外对于年龄50岁以上患者，予以冠状动脉造影检查，了解冠状动脉病变情况协助制定手术方案。

3.2 术中操作

3.2.1 术中心肌保护是手术成功的保证 心脏经历停搏—复跳的过程，心肌不可避免的受到缺血再灌注损伤，其机制为钙超载、能量合成和利用降低、氧自由基的积聚，导致心肌代谢紊乱以及结构和功能的紊乱［4-5］。术中低温麻醉，灌注冷停跳液，心包内放置冰屑，术时先正行灌注，后逆行灌注，尽量缩短体外循环时间是行之有效的方法。在二尖瓣置换后，放置左心引流管于左房内，持续减压引流，可有效的避免左心室膨胀而引起的心肌损伤和心内膜下出血。

3.2.2 左室功能的保护 有研究表明，二尖瓣乳头肌及腱索在心脏收缩期向心尖方向牵拉瓣环，可避免左室长轴的延长，能较好的保持左心室形态，利于心室收缩功能的维持［6］，故大多数学者建议，在替换二尖瓣时，尽量保留二尖瓣瓣下结构，利于左室功能的恢复，但近来有研究证明，保留二尖瓣瓣下结构，特别是保留前瓣叶下组织、置入人工瓣膜后，左室流出道易受挤压而导致患者出现不同程度的左心衰表现［7］。为保护患者术后左室功能，并避免发生左室流出道狭窄，本组对后瓣及瓣环钙化不严重者，尽量保留后瓣及瓣下结构，切除前瓣及瓣下结构。本组中16例患者保留了后瓣，术后超声未见左室流出道梗阻，术后随访心功能均恢复良好。合并大左室的的处理:因心脏功能处于Frank-Starling曲线的右侧，在行二尖瓣置换时，更要尽可能保留二尖瓣后瓣及乳头肌等瓣下结构;行主动脉瓣置换时，尽可能选用较大型号瓣膜，必要时行瓣环拓宽术，以植入与患者体重及体表面积匹配的瓣膜;行双瓣置换时要注意两瓣的匹配。合并小左室的的处理:适当减小二尖瓣人工瓣膜的型号，以适应左室的功能，避免左室过度充盈影响心肌收缩力。本组4例大左室和1例小左室者按此办法术后恢复良好。

3.2.3 三尖瓣反流的处理 心脏瓣膜手术中，三尖瓣反流处理与否虽然对患者近期疗效无明显影响，但严重影响患者远期疗效，有研究表明，对于功能性三尖瓣反流在首次手术时如果没有处理，40%的患者需进行再次心脏手术［8］，本组对于合并有中度以上三尖瓣关闭不全的患者，均采用Devega环缩术或“C”型环置环成形术，术后随访效果满意。

3.2.4 良好的手术缝合技巧是防止术后各种并发症的重要因素 良好的显露和准确的操作技术是成功的关键。虽然各种微创换瓣在不断增多，但我们认为在显露困难的情况下势必会影响操作的可靠性和安全性，延长了体外循环的时间，特别是在开展此项工作较短的单位更应慎重选择。在二尖瓣置换术中，鉴于本组患者都为初次换瓣，而且二尖瓣口显露良好，瓣膜增厚显著，瓣环组织牢固，能够确保连续缝合确切，故我们采用连续缝合，该种方法操作简便、迅速，节省多次打结时间，缩短了体外循环时间与主动脉阻断时间，从而减轻了心肌缺血、缺氧的损害。但对于显露差或瓣膜钙化严重切除瓣叶后组织薄弱者，应行间断缝合，确保瓣环缝合固定满意。主动脉瓣位置较深，主动脉瓣环暴露差、弹性相对较差，连续缝合不能拉紧线边缝合，缝线易松动，故我们采取间断褥式缝合交界处进针低4～5 mm，逐渐稍增加进针高度，尽量使吃针点连线成同一水平面，减少缝线及瓣周组织张力。对主动脉瓣上狭窄而体重偏大，置放过小的瓣膜又恐不能满足机体需要者，我们采用间断单针缝合方式，可有效防止间断褥式缝合所致主动脉环缩而引起的置环困难。置换生物瓣要严防左室后壁出血，术野暴露要好，如有困难可行左右房顶联合切口，手术操作要轻柔、细致，尤其在牵拉后瓣、下瓣及打结时更要注意。如保留后瓣，放置生物瓣时避免瓣脚插入腱索及乳头肌下顶住左室后壁，否则心脏复跳后易损伤左室后壁。复苏时尽量避免按压心脏，确需按压时手法也要得当。

3.2.5 房颤的处理及术中消融的价值 二尖瓣手术合并房颤达40%左右［9］，本组23例中14例有房颤。心耳是房颤的好发激动点，切除或结扎左右心耳和缩小扩大的心房有可能对部分房颤转复有效，但在缩小心房上我们多是采取结扎左右心耳和多缝合一些房间隔组织，而不刻意去切除心耳和心房折叠，原因是房颤患者往往有大而薄的心房，切除或折叠有增加出血的风险。再者即使做了对房颤的转复效果也并不确切。虽然目前大多认为对房颤患者术中是否行房颤射频消融要看房颤时间的长短、心房直径的大小及患者经济承受能力等因素，但从本组结果中看到7例消融者有5例3个月后的转复率，而未消融者无一例转复，因此消融者势必在日后心功能恢复与改善、减少血栓机会及减少三尖瓣反流等方面会有较大的受益。虽然本组病例少随访时间短，且术前术后也未发现有栓塞的征象，但从文献报道中可看出对瓣膜病同时行房颤射频消融术是有价值的［10］。只要在术中掌握好迷宫式的消融技术，控制好频率与时间，就不会过多地延长体外循环时间和增加心房出血、传导阻滞的机会［9］。

3.3 加强术后管理及宣教 术后早期根据血压、CVP、心率、尿量及胸引液等综合因素调整血容量，若容量不足，需尽快补充胶体，若Hb＜100 g·L-1，给予补充红细胞，若Hb＞100 g·L-1，则予以补充血浆;并联合应用正性肌力和血管扩张药物预防低心排的发生;积极补充钾，使血钾维持在4.5 mmol·L-1左右，防止低钾引起的室性心率失常;计量24 h尿量，防止肾功能不全的发生。本组术后未见低心排、严重心律失常、肾衰等严重并发症发生。出院前后加强术后抗凝和随访方面的宣教，定期复查凝血酶原时间国际标准化比率及心脏超声检查，防止抗凝不足或过量导致出血或栓塞，影响患者生存质量。

3.4 术后并发症的教训 本组术后出现1例呼吸衰竭，经应用乌司他丁、气管切开呼吸机辅助呼吸5 d后撤机逐渐康复;考虑以下原因所致:血液与心肺转流管道界面非生理性异物的接触、创伤、低温、缺血再灌注损伤、内毒素的释放等，激发机体的炎性反应。该例患者体外循环机预充没有加用乌司他汀，其余患者体外循环时均予以1～2万U·kg-1乌司他汀预充，均无呼吸衰竭发生。另外发生呼吸衰竭后必须保证通畅的气道和延长机械通气时间。该例患者术后还出现胡言乱语、睡眠减少等精神症状，约10 d后症状消失;考虑与体外循环的低温、再灌注、微栓、脑缺氧、术前精神素质有直接关系，所以术前应加强健康宣教心理疏导，体外和操作时始终要注意防止微栓的形成。

本组房间隔切口裂开1例，3月后再次手术发现系缝线断裂致房间隔完全哆开所致，该例术前左房径109 mm，肺动脉压110 mmHg，所以对大左房、高肺压者房间隔切口缝合应特别注意，必要时应双层缝合;再次手术前需CT了解心脏大血管与胸骨之间的黏连程度，选择经股动静脉建立体外，摇摆锯分段锯开胸骨修补可有效降低损伤出血风险。

本组术后出血再手术1例系射频消融致左心房后壁出血，教训是采用单极消融过程中听到“啪”的响声放电时间过长，所以应控制好频率和时间，有条件的尽量采用双极消融。另外这样的穿孔一般较小，使用止血棉花在心底部填塞即可，无需修补，强行修补可能会致破口进一步加大。

4 结论

综上所述，准确掌握手术时机，充分术前准备及正确围术期处理，术中积极保护心肌和左室功能，正确处理合并症，可明显提高瓣膜置换术的成功率，降低手术并发症，提高患者生存质量。

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