赵泉来 徐宏光沈祥 王弘 刘平 马明明 张骞 俞宏星

（皖南医学院第一附属医院弋矶山医院脊柱外科，安徽芜湖241001）

颈前路接骨板高度对邻近节段退变的影响*

赵泉来 徐宏光**沈祥 王弘 刘平 马明明 张骞 俞宏星

（皖南医学院第一附属医院弋矶山医院脊柱外科，安徽芜湖241001）

背景：颈椎前路手术后邻近节段退变现已被广泛重视。有研究发现接骨板固定位置与相邻节段骨化有密切关系，而接骨板固定高度与ALOD、相邻椎间盘及椎体退变之间的关系尚未明确。

目的：探讨颈椎前路接骨板融合术后接骨板固定高度对邻近节段退变（ASD）的影响。

方法：回顾性分析2010年1月至2013年1月行颈椎前路接骨板融合术治疗并获得至少6个月随访的脊髓型及神经根型颈椎病患者82例，于术前、术后及随访时的颈椎正、侧位X线片上分别测量接骨板头、尾端至手术节段头、尾侧椎体的距离（PDD），PDD＜5mm为A组，PDD≥5mm为B组：头端A组67例，B组15例；尾端A组51例，B组31例。测量相邻椎体骨化（ALOD）、椎间隙变窄（IDN）及椎体滑移（VS）等因素，评价PDD对ASD的影响。

结果：头端A组骨赘形成64.2%（43/67），高于头端B组的26.7%（4/15）（P＜0.01）；尾端A组骨赘形成29.4%（15/51），高于尾端B组的12.9%（4/31）（P＜0.01）；头端（A组+B组）骨赘形成57.3%（47/82）明显高于尾端（A组+B组）骨赘形成的23.2%（19/82）（P＜0.01）。头端A组中44.8%（30/67）表现为IDN和VS，B组为40.0%（6/15）（P＞0.05）；尾端A组中47.1%（24/51）表现为IDN和VS，B组为41.9%（13/31）（P＞0.05）；头端（A组+B组）43.9%（36/82）表现为IDN和VS，尾端（A组+B组）45.1%（37/82）表现为IDN和VS（P＞0.05）。

结论：颈椎前路接骨板固定高度对ASD有影响，PDD越小，ALOD发生率越高，而对IDN及VS并无显著影响。

颈椎；脊柱融合术；椎间盘退化

Background:ound:Adjacent segment degeneration(ASD)afteranterior cervical decompression and fusion(ACDF)has been paid more attention.It is found that the position of bone plate is closely correlated to adjacent-level ossification development (ALOD).But it isstill unclearabout the relationship between theheightof bone plate,ALOD,and degeneration of adjacent intervertebraldiscsand vertebrae.

Objective:tive:To explore theeffectof theheightof anterior cervicalplateson ASD afterACDF.

Methods:hods:A total of 82 patientsw ith cervical spondylotic myelopathy or radiculopathy,who received ACDF between January 2010 and January 2013 and were followed up for 6 to 24months(average 14.02months),were enrolled in this study. Plate-to-disc distance(PDD)wasmeasured on roentgenogram at the last follow-up.Therewere 67 cases of PDD＜5mm at superior disc,15 of PDD≥5mm at superior disc,51 of PDD＜5mm at inferior disc,and 31 of PDD≥5mm at inferior disc. ALOD,intervertebraldisc narrow ing(IDN)and vertebralslipping(VS)wereobserved.

Results:ults:The incidence of ALOD in patientswith PDD＜5mm at superior disc was significantly higher than that in those with PDD≥5mm at superior disc(64.2%vs26.7%,P＜0.01).The incidenceof ALOD in patientsw ith PDD＜5mm at inferior disc w as significantly higher than that in those w ith PDD≥5mm at superior disc(29.4%vs 12.9%,P＜0.01).The incidence of ALOD atsuperior disc was significantly higher than that inferior disc(57.3%vs 23.2%,P＜0.01).IDN and VSoccurred in 30 patientswith PDD＜5mm at superior disc(44.8%,30/67)and in 6 patientsw ith PDD≥5mm at superior disc (40.0%,6/15,P＞0.05).IDN and VS occurred in 24 patientsw ith PDD＜5mm at inferior disc(47.1%,24/51)and in 13 patients w ith PDD≥5 mm at inferior disc(41.9%,13/31,P＞0.05).IDN and VS occurred at superior disc in 36 patients (43.9%,36/82)and atinferior disc in 37 patients(45.1%,37/82,P＞0.05).

Conclusions:ions:The shorter the PDD is,the higher incidence of ALOD.The heightof bone p late is not correlated w ith the de-

velopmentof IDN or VS.

颈前路接骨板固定融合术（anterior cervical discectomy and fusion,ACDF）现已成为治疗症状性颈椎病最有效的手术方式，但越来越多的报道显示术后邻近节段退变（adjacent segment degeneration,ASD）不容忽视[1,2]，ASD的术后影像学表现率可达60%[3]。有研究发现接骨板固定位置与相邻节段骨化有密切关系[4,5]，而接骨板固定高度与ALOD、相邻椎间盘及椎体退变之间的关系尚未明确。本研究通过分析接骨板头、尾侧至上、下端椎体的距离（plate-todisc distance,PDD）与ASD相关因素，包括相邻椎体骨化（adjacent-level ossification development,ALOD）、椎间隙变窄（intervertebral disc narrowing,IDN）及椎体滑移（vertebral sliping,VS），探讨接骨板高度与ASD之间的关系。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2010年1月至2013年1月于皖南医学院弋矶山医院脊柱外科行ACDF治疗并获得至少6个月随访的脊髓型及神经根型颈椎病患者，排除术前即出现邻近节段IDN及VS患者，共82例纳入本研究。男48例，女34例；年龄31～70岁，平均（48.5±11.0）岁；单节段融合51例，双节段融合31例。随访时间为6～24个月，平均（14.0±3.4）个月。所有患者均拍摄手术前、后及随访时的颈椎正侧位X线片，通过PACS影像系统测量末次随访时的PDD，PDD＜5 mm为A组，PDD≥5mm为B组[6,7]：头端A组67例，B组15例；尾端A组51例，B组31例。由两名脊柱外科医师独立进行评估，测量两次取平均值。

1.2 观察指标

ASD采用两三个评定指标：①IDN，指术后与末次随访时椎间盘高度的差值，IDN＞2 mm为有意义。②VS，指末次随访时相邻椎体滑移程度，滑移距离＞3mm为有意义。③ALOD根据骨化程度分为四级：Ⅰ级，无骨化；Ⅱ级，骨化覆盖椎间隙＜50%；Ⅲ级，骨化覆盖椎间隙≥50%；Ⅴ级，完全骨化，骨化完全覆盖椎间隙，形成骨桥。

1.3 统计学处理

使用SPSS 18.0软件进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差表示，ALOD、IDN和VS发生率用两独立样本χ2检验，P＜0.05为有统计学差异。

2 结果

所有患者随访时均在X线片上可见内固定位置良好，未发生明显位置改变，手术节段融合良好，未出现内置物沉降等术后并发症。

2.1 ALOD ALOD

头端A组骨化形成64.2%（43/67）显著高于头端B组的26.7%（4/15）（P＜0.01，表1），A组43例中35例为Ⅱ级骨化，8例为Ⅲ级骨化，未见Ⅳ级骨化形成；B组中4例均为Ⅱ级骨化。尾端A组骨化形成29.4%（15/51）明显高于尾端B组的12.9%（4/31）（P＜0.01，表1）。A组15例中13例为Ⅱ级骨化，2例为Ⅲ级骨化，未见Ⅳ级骨化形成；B组中4例均为Ⅱ级骨化。头端骨化形成（A组+B组）57.3%（47/82）明显高于尾端（A组+B组）的23.2%（19/82）（P＜0.01，表1）。头端PDD为1.12～6.12mm，平均（3.52±2.25）mm；尾端PDD为1.56～6.72mm，平均（4.62±1.98）mm。典型病例见图1。

2.2 IDN IDN和VS VS

头端A组中44.8%（30/67）表现为IDN和VS，头端B组中40.0%（6/15）表现为IDN和VS，两组无明显统计学差别（P＞0.05，表1）；尾端A组中47.1%（24/51）表现为IDN和VS，尾端B组中41.9%（13/31）表现为IDN和VS，两组亦无明显统计学差别（P＞0.05，表1）；头端（A组+B组）43.9%（36/82）表现为IDN和VS，尾端（A组+B组）45.1%（37/82）表现为IDN和VS（P＞0.05，表1）。典型病例见图2。

表1 不同分组中ALOD ALOD及IDN IDN和VS VS发生率的比较（%%）

图1 患者，男，48岁，脊髓型颈椎病，行颈椎前路接骨板融合术治疗

3 讨论

颈前路接骨板固定融合术后ASD可表现为相邻椎间盘退化、IDN、邻近椎体退变、ALOD、相邻椎体VS等，在X线片上ALOD及VS、IDN明显可见。发生这些变化的主要机制是由于手术后颈椎生理力学改变，由于相应椎间隙及椎体的固定，相邻椎间盘及椎体受到的生理力学发生改变，并随着时间的积累而加重退变；同时与融合前相比相邻椎体的活动度明显增加[8]，这种活动度的增加可加重退变。但ALOD的具体机制尚不明确[9]，有研究发现颈椎前路接骨板的尺寸及位置可导致接骨板周围的骨化形成[10]。以往研究显示PDD＜5mm时相邻节段椎体骨化率明显增加[7,11]。本研究显示，当PDD＜5mm时邻近节段椎体骨化明显高于PDD＞5mm时，且其中有一部分为Ⅲ级骨化形成，由此提出PDD越小，相邻节段椎体骨化发生率越高，且骨化形成的速度越快。但本研究中并未见完全骨化即骨桥的形成，可能是由于随访时间较短，需更长时间的随访以进一步明确ALOD的速度是否与PDD有关。

IDN及VS作为ASD的X线片表现，同样可用于评价ASD的程度。以往研究发现颈椎融合术后ASD发生率为25%[12,13]，更有报道显示长时间随访（＞5年）中ASD的影像学表现率高达92%[2]。然而，引起ASD的因素始终存在争议，Kellgren和Law rence[14]报道正常人群达到50岁时，影像学检查普遍可见颈椎退行性改变，同样，Gore等[9]研究发现手术组和对照组术后融合节段ASD的出现并没有明显差别。本研究发现，对于不同PDD组中邻近节段的IDN及VS改变并无明显统计学差距，因此无法确定ASD的发生是长时间生物力学的改变所致还是自然退变的结果。然而，对于颈前路手术患者，术中操作亦可能成

为导致ASD的因素[2]，Ishihara等[15]就曾提出在颈前路手术中过多地切除椎体骨质可导致椎体前缘的骨化。本研究中所有手术均由经验丰富的脊柱外科医师完成，术中尽可能少地切除前缘骨质及剥离前纵韧带，但无法确定术中的创伤是否为影响ASD的因素，还有待更多依据证实。

图2 患者，男，54岁，脊髓型颈椎病，行颈椎前路接骨板融合术治疗

本研究发现，随着PDD的减短，ALOD的发生率明显增加，而IDN及VS的改变却无明显差别，因此提出ALOD与IDN及VS是否同为邻近节段退变的表现。以往已有研究提出可将ALOD作为评价邻近节段退变的独立因素而从ASD中分开[16]，但尚未有依据可证明此观点。本研究中大部分为门诊随访患者，部分患者并未予以颈椎MRI检查，故对评价颈椎椎间盘的退变有一定限制性，应将MRI及X线片同时进行比较，以更好地评价ASD的程度。

颈椎前路接骨板融合术因其可保持良好的稳定性、维持颈椎正常生理弧度、增加颈椎融合率，现已成为治疗脊髓型及神经根型颈椎病的标准手术方式，而接骨板的高度是影响术后ASD的因素之一。本研究结果提示应正确选择接骨板长度，调整固定螺钉的方向，以≥5mm为标准，尽可能增大接骨板到邻近椎体的距离。

[1]Chung JY,Kim SK,Jung ST,et al.Clinical adjacent-segment pathology after anterior cervical discectom y and fusion:resultsafter am inimum of 10-year follow-up.Spine J, 2014,14(10):2290-2298.

[2]Goffin J,Geusens E,Vantomme N,et al.Long-term followup after interbody fusion of the cervical spine.JSpinalDisord Tech,2004,17(2):79-85.

[3]Litrico S,Lonjon N,Riouallon G,et al.Adjacent segment disease after anterior cervical interbody fusion.A multicenter retrospective study of 288 patients w ith long-term

follow-up.Orthop Traumatol Surg Res,2014,100(6 Supp l):S305-S309.

[4]冯虎,马志兵,齐祥如,等.颈前路钢板固定位置与相邻节段退变之间关系的研究.中国骨与关节损伤杂志,2011, 26(1):1-4.

[5]马志兵,冯虎,袁峰,等.颈椎前路减压固定融合术后钢板固定位置对相邻节段退变的影响.中国脊柱脊髓杂志, 2010,20(3):201-204.

[6]Park JB,Cho YS,Riew KD.Development of adjacent-level ossification in patients w ith an anterior cervical plate.J Bone JointSurg Am,2005,87(3):558-563.

[7]Park JB,Watthanaaphisit T,Riew KD.Tim ing of developmentof adjacent-level ossification afteranterior cervicalarthrodesiswith plates.Spine J,2007,7(6):633-636.

[8]Schw ab JS,Diangelo DJ,Foley KT.M otion com pensation associated w ith single-level cervical fusion:where does the lostmotion go?Spine(Phila Pa 1976),2006,31(21):2439-2448.

[9]Gore DR,Gardner GM,Sepic SB,et al.Roentgenographic findings follow ing anterior cervical fusion.Skeletal Radiol, 1986,15(7):556-559.

[10]Kaiser MG,Haid RW Jr,Subach BR,et al.Anterior cervical plating enhances arthrodesis after discectomy and fusion with cortical allograft.Neurosurgery,2002,50(2):229-236.

[11]Johnson MG,Fisher CG,Boyd M,et al.The radiographic failure of single segment anterior cervical plate fixation in traumatic cervical flexion distraction injuries.Spine(Phila Pa1976),2004,29(24):2815-2820.

[12]Baba H,Furusawa N,Imura S,etal.Late radiographic findings after anterior cervical fusion for spondyloticmyeloradiculopathy.Spine(Phila Pa 1976),1993,18(15):2167-2173.

[13]Gore DR,Sepic SB.Anterior cervical fusion for degenerated or protruded discs.A review of one hundred forty-six patients.Spine(Phila Pa1976),1984,9(7):667-671.

[14]Kellgren JH,Law rence JS.Osteo-arthrosis and disk degeneration in an urban population.Ann Rheum Dis,1958,17 (4):388-397.

[15]Ishihara H,KanamoriM,KawaguchiY,etal.Adjacentsegment disease after anterior cervical interbody fusion.Spine J,2004,4(6):624-628.

[16]Yang H,Lu X,He H,et al.Longer plate-to-disc distance prevents adjacent-level ossification development but does not influence adjacent-segment degeneration.Spine(Phila Pa1976),2015,40(7):E388-E393.

Effectof anterior cervicalplate heighton adjacent segmentbdegeneration**

ZHAO Quanlai,XU Hongguang**,SHEN Xiang,WANG Hong,LIU Ping, MAM ingm ing,ZHANG Qian,YU Hongxing
(Departmentof Orthopedics,Yijishan Hospital,the FirstA ffiliated HospitalofWannan Medical College,Wuhu 241001,Anhui,China)

ords:CervicalVertebrae;Spinal Fusion;IntervertebralDisk Degeneration

2095-9958（2015）06-0 197-05

10.3969/j.issn.2095-9958.2015.03-002

国家自然科学基金（81272048）；安徽省自然科学基金（1308085MHl52）

**通信作者：徐宏光，E-mail:xuhg@medmail.com.cn