黄云飞 孟羿彬 贺欣 郝定均 吴起宁

（西安市红会医院脊柱外科，西安710054）

单纯前路手术治疗无脊髓损伤的颈椎骨折脱位伴关节突交锁

黄云飞 孟羿彬 贺欣 郝定均 吴起宁*

（西安市红会医院脊柱外科，西安710054）

背景：对于无脊髓损伤的颈椎骨折脱位是否需要手术治疗，以及手术方式的选择尚存争议。

目的：探讨单纯前路手术在治疗无脊髓损伤的颈椎骨折脱位伴关节突交锁的可行性及临床疗效。

方法：2012年8月至2014年5月采用前路减压、撬拨或撑开技术治疗无脊髓损伤的颈椎骨折脱位伴关节突交锁患者15例，男10例，女5例；年龄32～58岁，平均40.6岁。15例患者均为屈曲牵张型损伤；Cooper分型均为I型；A llen-Ferguson分型，Ⅱ度13例，Ⅲ度2例；以美国国立急性脊髓损伤研究组（NASCIS）1990年推荐的脊髓损伤神经定位诊断判定颈椎脊髓损伤的情况均为E级。记录手术时间、术中出血量、手术前后神经功能变化、脱位纠正、平均住院日、植骨融合等情况，评估手术疗效。

结果：手术时间为65～110m in，平均85m in；出血量为70～230m l，平均96m l，均未进行输血。术后1例出现脊髓休克现象，于术后24 h恢复，其余均无神经症状加重。15例全部获得随访，随访时间为4～20个月，平均10.5个月。15例全部获得解剖复位，植骨牢固融合，颈椎椎间高度无再丢失、生理曲度维持良好，未发生接骨板及螺钉滑脱、折断等并发症。

结论：对于无脊髓损伤的颈椎骨折脱位伴关节突交锁患者，一期前路减压、撬拨或撑开技术可达到解除关节突交锁并对其进行复位，其手术创伤小，临床效果良好。

颈椎；骨折；脱位；脊髓损伤

Background:ound:Whether surgical treatment is essential to cervical spine fracture dislocation w ithout spinal cord injury and the choice of operationmode are still in dispute.

Objective:tive:To explore the feasibility and clinical outcome of anterior approach for cervical spine fracture dislocation combinedw ith processus condyloideus interlocking in patientswithoutspinalcord injury.

Methods:hods:Fifteen patients underwentanterior decompressionfor cervical spine fracture dislocation combined w ith processus condy loideus interlocking betw een August2012 and M ay 2014.Therew ere 10malesand 5 femalesw ith amean age of 40.6 years(range,32-58 years).All the patients suffered from tension injury of Cooper I.According to A llen-Ferguson typing, therewere 13 casesof type IIand 2 of type III.Cervical spinal cord injury wereall level Eaccording to National Acute Spinal Cord Injury in the United States team(NASCIS,1990)evaluation.Operation time,intraoperative blood loss,neural function,dislocation,hospitalstay,bonegraft fusionwere recorded.

Results:ults:Themean operation timewas 85min(range,65-110m in).Intraoperative blood losswas 96m l on average(range, 70-230m l).No one received blood transfusion.Postoperative spinal shock occurred in one patientwho recovered 24 h later. Themean follow-up lasted for10.5monthson average(range,4-20months)in all15 patients.No loosening or broken-up of screwswere found.

Conclusions:ions:Anterior decompression/open and prying technology can relieve interlocking zygopophysis and make it reset in patientsw ith cervical spine fracture dislocation butw ithoutspinal cord injury.

颈椎损伤在创伤患者中约占3%，颈椎损伤主要包括神经根损害和完全性或不完全性脊髓损伤[1]。临床诊疗过程中常有一些较为严重的颈椎骨折脱位

患者却不伴有或仅有轻微的颈脊髓损伤症状，即无脊髓损伤的颈椎骨折脱位，这种损伤常称之为“幸运的下颈椎骨折脱位”[2]。对于无脊髓损伤的颈椎骨折脱位是否需要手术治疗，以及手术方式的选择尚存争议。我们采用一期单纯前路减压、撬拨或撑开复位技术治疗15例无严重脊髓损伤的下颈椎骨折脱位伴关节突交锁患者，临床效果良好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2012年8月至2014年5月共收治15例无严重脊髓损伤的下颈椎骨折脱位伴关节突交锁患者，男10例，女5例；年龄32～58岁，平均40.6岁。新鲜骨折14例，受伤至就诊时间6～48 h，平均18.6 h；陈旧性损伤1例，受伤至就诊时间约为2周。损伤机制均为屈曲型损伤。

本组患者均表现为颈部疼痛及活动受限，其中5例存在单侧神经根根性疼痛症状，3例颈肩部不适伴后枕部放射痛，依据美国国立急性脊髓损伤研究组（NASCIS）1990年推荐的脊髓损伤神经定位诊断均为E级。

术前均行常规X线片、三维CT及MRI检查：脱位严重程度按照A llen-Ferguson分型，Ⅱ度12例，Ⅲ度3例；骨折在形态学上依据Cooper分型均为Ⅰ型；骨折脱位节段为C3-4 2例，C4-5 2例，C5-6 9例，C6-7 2例。全部病例颈椎生理曲度均表现为中断或消失，伴有椎体附件（棘突）骨折10例。MRI示损伤节段脊髓内均无明显高信号，均表现为单间隙的椎间盘损伤或突出。

1.2 手术方法

选择颈椎前路手术入路，术前未行枕颌带及颅骨牵引，而是颈部颈围固定、制动。麻醉采用清醒下经鼻插管，插管过程中患者头部给予轻度后伸，随后进行神经电生理监护（观察复位过程中脊髓神经电生理变化）。于颈前右侧胸锁突肌内侧缘斜切口，沿血管鞘和内脏鞘之间进入达椎体前。在脱位椎体相邻的上下椎体正中安放Caspar椎体牵开器，适当调节其张力，使脱位椎间隙略张开，切除椎间盘至硬膜显露，探查上下椎体后部有无游离到椎管内的髓核碎片。使用骨拨对其进行撬拨复位（有时为便于骨拨放置，可将脱位下位椎体后上缘部分切除），骨拨放置于脱位一侧，应用杠杆原理对其进行撬拨（图1）。多数单侧下关节脱位患者经此均可复位，对于难复性双侧小关节脱位患者，采用撬拨技术常达不到复位效果，改为采用椎体间撑开器对其脱位上下椎体进行矢状面的撑开，使上下关节突达到“尖对尖”的位置，再撑开时应使颈椎保持在稍屈曲位，以减少对脊髓的牵拉，使后方交锁的关节突分离，当上下关节突达到“尖对尖”的位置时，在脱位的上位椎体通过椎体钉给予下压的适中力量即可复位（图2）。本组全部行单间隙减压，脱位椎体复位后再次彻底清除椎间盘组织及后纵韧带、探查椎管，随后椎间融合器及带锁钛板固定，使减压节段获得即刻稳定。

1.3 术后处理

术后常规应用抗生素、脱水剂3～5 d。术后24 h可在颈托保护下离床活动，颈托保护6～8周，无须其他外固定。术后当日、6周、12周分别行正、侧位X线片及CT检查，以了解内植物位置及植骨融合情况。

2 结果

手术时间为65～110m in，平均85m in。出血量为70～230m l，平均96m l，均未进行输血。术后1例出现脊髓休克现象，于术后24 h恢复，其余均无神经症状加重。术后并发症包括一过性吞咽困难、声音嘶哑各2例。15例全部获得随访，随访时间为4～20个月，平均10.5个月。15例全部获得解剖复位，植骨牢固融合，颈椎椎间高度无再丢失、生理曲度维持良好，未发生接骨板及螺钉滑脱、折断等并发症。术后3个月均恢复正常生活及工作。

典型病例详见图1、2。

3 讨论

颈椎骨折或骨折脱位常伴有颈脊髓损伤，导致完全性或不完全性截瘫。临床中发现一些较为严重的颈椎骨折脱位却不伴有颈脊髓损伤，仅表现为神经根受刺激或受压症状，并称其为“幸运的颈椎骨折脱位”。对于此类患者的治疗颇有争议，无论保守治疗或手术治疗都存在迟发性脊髓损伤的可能。

3.1 无脊髓损伤的颈椎骨折脱位的损伤机制及脊髓无损伤原因

图1 患者，女，74岁，高处坠落伤，诊断为C5-6骨折脱位（ASIAE级），采用单纯前路减压，撬拨技术复位

无脊髓损伤的颈椎骨折脱位的发生机制复杂，过伸性压缩损伤起着至关重要的作用。Sapkas等[3]认为过伸性压缩损伤首先在脱位部位造成了一个剪切力，由屈曲牵伸加旋转暴力所致，除了后纵韧带外，其余绝大多数软组织结构都遭破坏，尤以椎间盘损伤为重[4,5]，同时引起前纵韧带破裂、椎间盘终板破裂、后纵韧带从椎体后缘分离，其压缩性力量造成椎体前、中柱和后柱有分离倾向，产生椎板骨折，总结分析大致有以下几点：①患者的颈椎管先天性矢状径宽大，脱位后残留的颈椎管矢状径仍可容纳脊髓从而使其不受损伤[6]；②颈椎骨折脱位后结构损伤并有分离移位时，椎管扩大是使脊髓免遭损伤的重要原因[7]；③后方韧带（后纵韧带、棘间韧带、关节囊韧带）结构损伤较轻，至少是不完全性损伤，可使韧带在一定程度上仍能起到部分限制椎体过度前脱位的作用，避免造成脊髓损伤；④脱位后颈椎呈现屈曲状改变，整个颈椎在纵向长度上有所缩短，脊髓也同样呈迂曲样的“手风琴样”变化，避开了骨性结构解剖位置改变所造成的脊髓压迫。

3.2 无脊髓损伤的颈椎骨折脱位的治疗原则及手术方式

因颈椎丧失稳定性，无脊髓损伤的颈椎骨折脱位的潜在继发性损害倾向始终存在，其治疗原则包括：①直接、彻底去除颈脊髓致压物，恢复正常的脊髓形态和有效的椎管容量；②恢复颈椎正常排列以及重建颈椎的生理曲度和病变节段的椎间高度；③充分有效的植骨及植骨后的即刻稳定作用，最终获得牢固的骨性融合；④尽可能短节段固定，以最大限度保留颈椎的运动功能单位。

颈椎骨折脱位伴关节突交锁的传统治疗方法一般选择颅骨牵引复位，在X线监视下通过改变牵引重量和方向而达到复位目的。但颅骨牵引时间长，复位不容易成功，特别是单侧关节突交锁的牵引复位成功率更低，仅为15.4%[8]，Crowelletal对12具颈椎标本试验分析得出，屈曲暴力和屈曲轴向暴力下受损基本相似，椎间盘都有损伤，8具标本有显著的环状纤维破裂，2例存在间盘突出。所以Ⅱ度以上骨折脱位的患者均伴有严重的韧带损伤，经非手术治疗效果欠佳；而手术复位减压固定可即刻恢复颈椎稳定性，改善神经功能，预防出现慢性颈痛、颈椎不稳和后凸畸形。临床资料表明，对于颈椎Ⅱ～Ⅳ度的屈曲牵伸损伤，只有22%的非手术治疗患者获得小关节的解剖复位，且复位患者易出现慢性颈椎不稳、颈痛和再脱位[9,10]。因此，颈椎骨折脱位伴关节突交锁的患

者均有明确的手术指征。无论闭合复位成功与否，Ⅱ度以上的脱位以手术治疗为好。

图2 患者，男，45岁，高处坠落伤，诊断为C6-7骨折脱位（ASIAE级），采用单纯一期前路减压，撑开技术复位

而且近年来随着手术技巧、内固定技术的不断发展，使颈椎骨折脱位的尽早复位、脊髓彻底减压和坚强内固定成为可能。

临床常用的手术方式为主要有前路、后路、前后路及后前路，但目前对于无脊髓损伤的下颈椎关节脱位改选择何种手术入路尚未达到共识。后路手术对于关节突交锁的复位作用良好，但其最大的缺陷在于无法处理损伤的椎间盘，特别是对于无脊髓损伤的颈椎骨折脱位，单纯后路手术在提供复位的同时，不能处理前方置压物，不能直接对椎管减压，复位过程中可能因加重前方髓核碎片进入椎管而加重脊髓损伤，且术后疼痛及切口感染率更高[11]。有学者曾报告伴有椎间盘突出的颈椎骨折脱位患者行后路手术后，神经症状加重。后方直接复位时可能会因为破碎的骨块或者软组织突入椎管而加重脊髓损伤，因此对于椎体严重粉碎性骨折伴脱位，椎管内存在较多骨块占位时，也不适用于单纯后路手术。但手术程序复杂，耗时较长，需麻醉下翻动体位，增加了手术风险及术后康复的难度[12]。国外有学者曾指出前后联合入路治疗下颈椎骨折脱位手术创伤大且技术复杂，加重脊髓损伤的可能性较大，同时围术期处理要求较高，应采取高度谨慎的态度选择该手术方式[13]。如果考虑前路复位困难，需选择后路进行时，术前需经MRI检查确认有无椎间盘损伤，若有椎间盘损伤存在，只可从后路进行交锁关节突的切除和椎板减压，不可进行复位，需再次进行前路复位及植骨融合。

生物力学研究表明，脊柱轴向载荷的80%～85%是经前柱传导的，即前柱承担着脊柱的大部分功能，而颈椎骨折脱位的病理改变又是以椎体骨折脱位、椎间盘受损等前中柱损伤为主要特征[14]。因而本研究认为，对于无脊髓损伤的颈椎骨折或骨折脱位只有通过前路手术才能重建脊柱的完整性和稳定性，选择前路手术有如下优点：①体位改变少，减少体位变动产生的二次损伤；②前路减压可直接清理来自于脊髓前方的压迫，如破裂的椎问盘髓核组织，撕裂

后形成褶皱的韧带组织；③前路手术能恢复颈椎的生理曲线和正常高度，融合节段少，稳定性良好，对颈椎的活动影响较少，既可以纠正脊柱序列，又可以达到椎间融合[15]；④前路术式相对简单，创伤小，出血少，手术时间短，术后恢复快，有助于患者早期的康复锻炼；⑤通过前路手术固定融合，更符合脊柱生物力学特点及三柱稳定原则[16]，远期融合率高，而后路固定在有椎问盘损伤、椎间隙塌陷的情况下容易造成术后的后凸畸形；⑥前路手术能避免后路手术所带来的缺点，如创伤大、术后轴性疼痛以及颈椎生理弧度改变等问题，并发症发生率远远低于后路手术[17-19]。因此，许多学者对于下颈椎骨折脱位，首选前路手术减压及内固定[20-22]。

在使用骨拨撬拨复位单侧小关节交锁时，应使用较宽的骨膜剥离器，因为使用宽的骨膜剥离器在旋转撬拨复位中更有优势[23]，因着力点和支点的位置较近，复位中更容易控制力量并避免失手，同时能根据关节突复位情况随时调整撬拨的位置，增加复位的可能性。骨拨应放置于脱位一侧，应用杠杆原理对其进行撬拨，在进行撬拨时，脱位的椎体会以未交锁小关节突为关节进行分离及旋转，使交锁的小关节突达到“尖对尖”的位置，甚至在上下关节突处于“尖对尖”的位置之前，使上关节突在下关节突尖侧方绕过下关节突进行复位。此方法应用了杠杆原理，节省了力量，多数单侧下关节脱位患者均可复位。对于双侧小关节脱位患者，可以采用骨拨撬拨技术先复位一侧下关节突，随后再复位另一侧，但仅采用撬拨技术常达不到复位效果，因为双侧关节突均已脱位，单纯的撬拨只是将力垂直作用于关节突，而没有矢状位纵向的作用力，采用椎体间撑开器对其脱位上下椎体进行矢状面上撑开，使上下关节突达到“尖对尖”的位置，在撑开的同时应使颈椎保持在稍屈曲位，以减少对脊髓的牵拉，这样使后方交锁的关节突分离，当使上下关节突达到“尖对尖”的位置时，在脱位的上位椎体通过椎体钉给予下压的适中力量即可一次性复位双侧关节突交锁（图2）。该技术重点在于失状面上的纵向撑开距离，理论上只要撑开的距离足够大，所有的关节突交锁均可复位，而脊髓的牵拉损伤成为一个不得不面对的事实，笔者认为一个有效的成功复位必须尽可能减少对脊髓的损伤，包括：①脊髓牵拉：尽管过度牵拉致脊髓损伤的发生概率很小[24]，而一旦发生对于医师和患者来说却是极其严重的并发症，因此在矫形手术或撑开牵引治疗过程中因过度牵拉脊柱而引起脊髓的牵张性损伤已引起学者们的广泛注意，并希望能尽早发现和预防脊髓损伤。②脊髓压迫：脊髓的压迫与椎间撑开高度有关，而椎间撑开高度越小，脊髓损伤的概率越低，反之越高。在颈椎小关节突脱位复位时，前移的下关节突须越过下位颈椎上关节突，上关节突的垂直高度即损伤平面的撑开距离。M iller等[25]在X线片上测得上关节突的高度约9mm。Onan等[26]在尸体颈椎标本上也观测上关节突的垂直高度应在9mm以内，即复位时该节段的理论撑开距离。M iller等[25]认为，颈椎撑开复位与颈椎软组织的弹性模量有关。而在小关节脱位平面，韧带、关节囊、椎间盘受到损伤，组织的生物力学性能受到破坏，其弹性模量值将大大降低，在撑开力作用下很容易发生形变，即椎间隙容易受到牵张、增宽。但在椎体撑开的状态下，尽管颈椎的各个椎间均受到牵张，但形变主要发生在小关节脱位平面，颈椎总的撑开高度应是小关节脱位平面上关节高度与各椎间轻微伸展形变的总和。由于颈髓有10%～12%的延伸性，同时还可向头侧轴向位移几毫米，因此在通常情况下，颈椎总的撑开距离在颈髓生理形变范围以内不易造成颈髓过度牵张而诱发或加重脊髓损伤。在进行失状位撑开复位时，将颈椎位于屈曲位可使脊髓短缩，缓冲纵向牵拉对脊髓的损伤。M iller等[25]在新鲜尸体上复制颈椎小关节突脱位，通过动态观察发现，在颈中立位至略屈曲位时不易造成脊髓受压。另一方面从损伤机制分析，颈椎在损伤一瞬间发生极度屈曲，后方关节突分离、移位，手术复位技术逆向还原损伤过程，理论上在撑开达到“尖对尖”位置时，脊髓应是安全的。考虑到该手术的风险极大，不适当的搬动、麻醉、术中复位过程等均可能对脊髓造成刺激，采用经鼻插管全身麻醉，患者取轻度仰卧屈曲位，以避免插管及不适当的搬动及摆放体位时引起脊髓损伤的发生，在体感诱发电位检测下，台下助手轻度屈颈位持续牵引及颈后保护和辅助复位是非常重要的[27,28]。

4 结论

综上，前路手术可以尽早恢复颈椎正常排列，彻底减压，恢复椎间高度和生理曲度，重建颈椎即刻稳定性，使患者术后能尽早康复训练及防止继发脊髓神经血管损伤，利于患者早期活动，最大限度地降低并发症的发生率，同时去除侵入椎管的骨碎片和椎间盘组织，恢复和重建颈椎管的有效容积，解除脊髓

和神经的机械压迫，为脊髓功能恢复创造良好条件。因此，单纯前路复位及椎间植骨融合内固定术治疗无脊髓损伤的下颈椎骨折脱位并关节交锁可一期达到复位，避免手术复杂，减少手术创伤和风险。

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Treatmentof cervicalspine fracture dislocation combinedw ith processus condyloideus interlocking in patients without spinal cord injury through anterior approach

HUANG Yunfei,MENG Yibin,HE Xin,HAO Dingjun,WU Qing*
(Spinal Surgery,Xi'an Hong HuicHospital,Xi'an 710054,China)

ords:CervicalVertebrae;Fractures,Bone;Dislocations;SpinalCord Injuries

2095-9958（2015）06-0 218-06

10.3969/j.issn.2095-9958.2015.03-006

*通信作者：吴起宁，E-mail:329901338@qq.com