张 凡，李伦兰，张新芳

(安徽医科大学第一附属医院骨科，安徽合肥 230022)

人工关节置换术，是指利用人工关节假体代替人体已病变的关节，解除关节疼痛，恢复并重建关节功能，提高患者生活质量［1-2］。随着我国老龄化社会的进程，患髋、膝关节疾病的患者也越来越多，接受关节置换手术的患者逐年增加［3］，但由于老年人多系统脏器功能减退，原先存在的心肺疾病和手术时间过长等都与术后低氧血症有关［4］。另外麻醉用药，通气量的大小及氧浓度，麻醉后肌松药的残余作用也将影响术后低氧血症的发生及发展［4］。同时术后低氧血症易诱发如心肌缺血、心律失常、精神障碍、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、多器官衰竭(MOSF)等并发症［5］，如果处理不当甚至死亡。我科自2009年1月—2012年12月对48例65岁以上关节置换术后48 h内出现低氧血症患者进行密切观察和积极护理干预，取得了满意结果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析安徽医科大学第一附属医院骨科2009年1月—2012年12月48例关节置换患者。其中全髋关节置换36例，全膝关节置换12例;男38例，女10例;年龄65.2～92.6岁，平均68.6岁;其中合并糖尿病11例，合并心血管32例，合并肺部疾病16例。

1.2 缺氧分类 低氧血症是指病人动脉血氧分压＜11.3 kPa。缺氧程度根据以下标准分类:SpO2＞95%为正常;SpO286% ～95%为低氧血症;SpO2＜85%为严重低氧血症［6］。

1.3 临床表现 术后氧饱和度(SpO2)低于95%，平均86%。呼吸急促，呼吸费力者14例;口唇面色暗紫者18例;呼吸深长者7例;意识淡漠者11例;烦躁不安者6例;痰多，且不易排痰者13例。

1.4 护理干预

1.4.1 早期低氧血症的观察 患者麻醉清醒拔管后或回病房时，要立即接好心电监护仪，呼吸空气期间观察SpO2，如低于95%即可判断出现了低氧血症，同时观察心率、心律、双肺呼吸音变化，听诊有无痰鸣音，观察呼吸频率、频度，腹式呼吸幅度，并持续监测24～72 h以上。了解有无支气管痉挛，喉头水肿及肺栓塞早期表现。

1.4.2 心理护理 老年患者由于身体机能严重减退，心理非常脆弱，加之术后疼痛刺激和对手术的恐惧，患者常出现紧张心理，不愿配合医护人员辅助排痰、吸氧，从而加重呼吸道阻塞，导致呼吸不畅。应耐心呼唤患者，小声告知手术很成功，在安慰患者后，适时轻柔按摩四肢让患者心情放松，并嘱主动咳痰的重要性，鼓励并示范咳痰。

1.4.3 镇静与镇痛 对于因疼痛和紧张引起烦躁不安的老年患者在呼吸通畅情况下，遵医嘱予镇静和镇痛药，以减轻疼痛反应和平滑肌痉挛，让患者安静，减少氧耗量。

1.4.4 氧疗 患者回病房后，当SpO2＜95%时，常规予持续低流量吸氧(2～4 L·min-1);当SpO2＜90%时，加大氧流量5 L·min-1以上，并予血氧监测24～72 h以上，必要时面罩吸氧，同时积极消除呼吸道不畅因素。

1.4.5 气管切开或喉罩吸氧 对于上述氧疗无好转患者可以改用喉罩吸氧以增加气管直接给氧量。合并严重上呼吸道梗阻，对症处理无效时，可以早期行气管切开插管吸氧。1例合并肺心病患者术后6 h因痰多，支气管痉挛经对症处理无改善，低氧血症逐渐加重急诊床边行气管切开氧疗后好转。

1.4.6 保持呼吸道通畅 老年患者术后极易出现痰液潴留，阻塞气道，因此咳嗽和排痰非常重要，以减少肺不张和肺部感染机会。麻醉清醒后，患者取半卧位，4 h后鼓励咳嗽、咳痰和深呼吸。痰鸣音明显，痰多不易咳嗽时，应及时吸痰，可遵医嘱应用地塞米松、沐舒坦等雾化吸入湿化气道，减轻喉头水肿和支气管痉挛。对于老年人，吸痰时间不宜过长，且吸痰过程要给予吸氧，以免加重低氧血症。严重呼吸道阻塞者应尽早气管切开。

1.4.7 处理合并症 老年人工关节置换患者术后常合并贫血、低蛋白血症、感染和肺栓塞等合并症，这些疾患容易导致和加重术后低氧血症。术后遵医嘱及时输血、营养支持以纠正贫血和低蛋白血症，增加携氧量;应用抗生素预防和控制呼吸道感染，维持正常氧交换能力;应用抗凝血药预防和治疗肺栓塞增加氧合能力;积极纠正水电解质紊乱，以保持呼吸肌张力，纠正低氧血症。

1.5 统计学方法 所有数据均用SPSS 13.0软件处理，观测资料主要为定性资料，采用率、构成比表示，并采用常规卡方或趋势卡方检验进行分析，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 SpO2监测构成比比较 术后48例出现低氧血症时SpO2监测发现老年关节置换患者术后轻度和重度低氧血症发生率差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 术后48 h出现低氧血症时Sp O2监测构成比比较(±s)

表1 术后48 h出现低氧血症时Sp O2监测构成比比较(±s)

SpO2/% 人数 构成比/%86 ～95 26 54.17＜85 22 45.83两组比较 χ2，P 0.667，0.414

2.2 发生低氧血症人数比较 48例患者术后呼吸空气期间出现低氧血症的例数与时间相关，且时间越早发生例数越多(P＜0.05)，表明应该进行持续的48 h SpO2监测，以尽早发现低氧血症做及时处理。见表2。

表2 术后不同时间发生低氧血症人数比较

2.3 预后情况 经积极采取护理干预措施和准确治疗后，本组47例低氧血症纠正，康复出院;1例合并心肺功能衰竭死亡。

3 讨论

低氧血症是老年人工关节置换术后常见的并发症［7］。老年人全身性生理功能降低，且术前合并疾病多，对麻醉和手术的耐受能力较差，因而麻醉和手术的风险普遍高于年轻人［8］。同时老年人全身器官有不同程度的衰退，代偿能力减退，尤其是肺功能降低，对于手术、麻醉导致的创伤和机体的应激反应使患者的病情处于不断变化过程中，各种原因都可以导致低氧血症的发生，影响心、脑等重要脏器的功能［6］。同时麻醉或手术会不同程度地诱发或加重显性或隐匿心肺疾病。高福强等［9］分析了人工关节置换术后低氧血症的影响因素及干预措施，认为年龄是术后SpO2影响因素，是发生术后低氧血症的危险因素，对患者术后应及时采取干预措施，预防致命性并发症的发生。本组48例术后出现低氧血症患者的SpO2监测发现:老年关节置换患者术后低氧血症主要出现在术后8 h内(46例，占总数95.83%)，且术后2 h内最容易发生(34例，占总数70.83%)，24～48 h之间未有低氧血症发生，低氧血症的发生率随着时间的推移逐渐降低。因此护理观察与干预的重点是及早发现低氧血症，积极消除影响心肺功能的诱因。当出现低氧血症时，可通过保持气道通畅、增大吸氧浓度及提高通气量等以增加机体氧供，同时充分镇静镇痛等以减少耗氧量［10］。本组48例低氧血症患者通过采取积极护理干预即术后48 h的持续SpO2监测、保持呼吸道通畅、氧疗、积极处理合并症，纠正了大部分低氧血症。因此，对高龄关节置换术后早期低氧血症的患者，需要早期密切观察和及时处理，这是确保手术治疗成功的关键。

综上所述，我们认为只有在术后48 h内密切通过安全、无创的经皮血氧饱和度监测［11］，才能早期发现低氧血症，并采取积极的护理干预措施和正确的治疗方法。

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