吴业俊，王 贤

(安徽省肥西县中医院外科，安徽肥西 231200)

腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)［1］，已经取代了开放性胆囊切除术［2］，成为胆囊结石和胆囊炎症的首选治疗。以其创伤小、康复快的优点为广大患者和临床医生所接受。但腹腔镜胆囊切除术也会引起部分并发症，如肝外胆管损伤、迷走胆管损伤、术中血管损伤等。尤其是对于胆囊三角(Calot＇s triangle)［3］黏连的处理有时较为困难，迫使手术转为中转开腹。LC的并发症发生率可达2.0% ～5.4%，高于传统开放性手术;然而关于入路方式的临床效果对比，则鲜见报道，因此，本文对比了不同的解剖入路方式，以评估其安全性和临床价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料和分组

1.1.1 临床资料 在2010年4月—2013年2月期间，共计23个月，搜集我院肝胆外科行腹腔镜胆囊切除术患者共248例，其中男103例，女145例，年龄18～70岁，病史5 d～31年。其中急性胆囊性炎伴胆囊结石41例，慢性胆囊炎伴胆囊结石199例，无结石性胆囊炎4例，胆囊息肉4例。

1.1.2 分组 按照胆囊是否黏连，将248例患者分为黏连组132例，无黏连组116例，两组患者在年龄、性别、病程等方面的差异无统计学意义(P＞0.05)。黏连组有67例行胆囊三角入路LC，65例行胆囊后三角入路LC，无黏连组则为56例三角入路和60例后三角入路。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 LC是通过腹壁微小创口，使用微创器械，利用腹腔内窥镜，腹腔内照明和电子摄像系统，在体内完成胆囊切除。行气管插管、全身麻醉。建立CO2气腹，腹内压维持在12～14 mmHg。采用三孔法或四孔法，每孔直径0.5～1.0 cm，4个孔分别放入气腹针、冷光源镜头、吸引器及解剖刀。用无损伤钳向外上提起胆囊壶腹部，紧贴壶腹后壁，打开胆囊浆膜层，解剖胆囊后三角，一般由胆囊底部逐渐分离胆囊，在需切断的血管及胆囊管部位用钛夹夹闭管口。完全切除胆囊后，把胆囊从打好的腹壁孔中取出体外，清洗完腹腔后，用创可贴分别贴在4个孔上。

1.2.2 有关处置 若胆囊后三角不能完全松解，可以紧贴胆囊向底部松解浆膜层，此时“后三角底部”可敞开再用止血钳或吸引器紧贴壶腹部向后三角顶部钝性解剖，此时，需要注意辨认可能出现的胆囊动脉后支，此时可显露壶腹部及胆囊管部分轮廓，后三角操作可暂停。改变腔镜视角，向外下牵引胆囊壶腹部，最大限度展开胆囊三角，用电凝钩灼开胆囊三角浆膜。此外，做好中转开腹准备:手术中因出血无法控制等原因，由腹腔镜胆囊切除手术转为开放性胆囊切除手术［4］。

1.3 评价标准 (1)总手术持续时间，从手术麻醉开始到手术结束所用时间［5］;(2)术中出血量［6］=吸引器瓶中液体重量+血纱布重量的总量-术中生理盐水冲洗液体量-干纱布重量的总量;(3)并发症:出血，动脉、胆管损伤，胆漏等［7］。

1.4 统计学处理 数据分析采用STATA 17.0软件进行。观测资料中的计量数据，以±s表示，两组间比较为t检验;其它计数资料，采用常规卡方检验或校正卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组两种入路的手术时间比较 对于无黏连组而言，采用胆囊三角入路的平均手术时间为(25.78±4.11)min，而采用胆囊后三角入路的平均手术时间为(24.91±4.34)min，两种手术时间很接近，其差异无统计学意义(P＞0.05);而对于黏连组而言，采用胆囊三角入路的平均手术时间为(59.13±5.45)min，而胆囊后三角入路的平均手术时间为(29.46±4.37)min，前者手术方式的时间远远超过后者手术方式的时间，差异具有统计学意义(P＜0.05);此外，黏连组，两种入路的平均手术时间也均大于无黏连组，见表1。

表1 各组两种入路的手术时间比较

2.2 各组两种入路的并发症发生率、中转开腹率比较 无黏连组，采用胆囊三角入路手术并发症共发生3例，发生率为4.48%，采用胆囊后三角入路没有发生并发症，两种入路手术并发症发生率无统计学意义(P＞0.05);黏连组，采用胆囊三角入路手术并发症共发生5例，发生率为8.93%，采用胆囊后三角入路没有发生并发症，采用后三角入路两组并发症发生数量均为0，采用胆囊三角入路并发症发生率高于采用胆囊后三角入路，两种入路的并发症发生率差异有统计学意义(P ＜0.05)，见表2。

无黏连组中两种入路均未发生中转开腹;黏连组，采用胆囊三角入路中转开腹共发生4例，采用胆囊后三角入路未发生中转开腹。黏连组中采用胆囊三角入路中转开腹率高于采用胆囊后三角入路，两种入路的中转开腹率差异有统计学意义(P ＜0.05)，见表2。

表2 各组两种入路的并发症发生率、中转开腹率比较

2.3 各组两种入路的出血量比较 无黏连组中，采用胆囊三角入路的平均术中出血量为(21.03±5.12)mL，采用胆囊后三角入路的平均术中出血量为(21.21±4.37)mL，两种入路出血量无显著差异(P＞0.05)，黏连组中，采用胆囊三角入路的平均术中出血量为(45.64±4.12)mL，采用胆囊后三角入路的平均术中出血量为(33.95±4.67)mL，胆囊三角入路出血量高于胆囊后三角入路，两种入路有显著差异(P＜0.05)。黏连组两种入路的手术出血量均大于无黏连组(P＜0.05)，见表3。

表3 各组两种入路的出血量比较

2.4 两组术后炎症反应比较 针对术后炎症反应，我们同期检测了两组患者，术前与术后白介素6(IL-6)和C反应蛋白(CRP)表达情况，在无黏连组中，采用胆囊三角入路或胆囊后三角入路方式所致的IL-6和CRP表达水平，在术前或术后，同时期对比，两者差异无统计学意义(P＞0.05)。然而在黏连组中，采用胆囊三角入路或胆囊后三角入路方式所致的IL-6和CRP表达水平，在术后24 h时点处，两者差异显著，且有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

3 讨论

经过近30年的发展，腹腔镜胆囊切除术已经成为胆囊良性疾病外科治疗的“金标准”［8］，但具有较高的手术损伤和手术并发症，其中以胆管损伤最为常见，亦最为严重［9］。造成此种情况的主要原因为腹腔镜胆囊切除术中，胆囊三角解剖不清误伤所致［10］。解剖学中，将胆囊壶腹部后壁、胆囊管及肝总管上段和肝右叶脏面共同构成的三角型间隙称为胆囊三角［11］。该三角内常有发自肝右动脉的胆囊动脉经过，因而极易引起手术损伤。而胆囊后三角其右前界是胆囊壁颈后壁，左前界是胆囊管及肝总管上段，后界是肝右叶脏面，后外侧位开放［12］。其顶部即为胆囊颈与胆囊管的交界处，此处一般无重要结构，故而通过此处行腹腔镜胆囊切除术，安全系数相对增高［13］。LC术中明确解剖结构，是避免胆管和血管损伤的前提［14］。

表4 手术前后IL-6，CRP血浆浓度变化

目前，腹腔镜胆囊切除术常见的手术入路为胆囊三角，但胆囊三角区组织在炎症、黏连、水肿增厚及脂肪堆积的情况下不易分离，手术中单纯分离胆囊三角，很难准确辨认“三管一壶腹”［15］的解剖关系，容易增加胆囊动脉及胆管损伤的几率。而胆囊后三角位置固定，不会产生大的变异，且容易分离。同时，在腹腔镜下，胆囊后三角的可操作间隙明显大于比胆囊三角，且因为紧贴胆囊浆膜下，所以很少有胆囊动脉，解剖时避免了因出血量多而造成的视野不清晰［16］。且胆囊后三角受炎症的影响很小，解剖位置相对恒定，且由于组织相对疏松，所以更便于分离。为比较两种不同入路LC的手术安全性和临床价值，本研究选择胆囊黏连132例，无黏连116例，根据胆囊三角和胆囊后三角两种不同入路的手术结果进行了对比，结果显示，在手术时间、并发症发生率、中转开腹率、术中出血量四个方面，采用胆囊后三角入路均低于采用胆囊三角入路，且两者差异具有统计学意义，采用胆囊后三角入路行腹腔镜胆囊切除术，优于采用胆囊三角入路;另外，对于术后炎症反应而言，在无黏连组内，两种手术方式所致的炎症反应(即IL-6和CRP表达)无显著差异;然而在黏连组内，后入路手术方式具有更低的术后炎症反应，这可能与其在手术过程中，对机体刺激更小造成。

国内研究者进行两种入路对比的类似研究结果表明:胆囊后三角入路行LC是一种安全的手术方法，并可降低LC的并发症发生率。本次研究将手术时间、并发症发生率、中转开腹率、术中出血量进行统计学对比，进一步得出:经胆囊后三角入路行LC，可减少出血量，降低并发症发生率、中转开腹率，缩短手术时间，而且术后机体呈现更小的炎症反应，比胆囊三角入路更安全高效。

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