周桂菊，金 红，张 华，何 俊

(安徽省合肥市第一人民医院1.妇产科;2.病理科，安徽合肥 230061)

近50年来，随着宫颈细胞学筛查的普遍应用，使宫颈癌和癌前病变得以早期发现和治疗。据文献资料显示，细胞学检查特异性高，但敏感性较低［1-2］。2008年德国科学家 Harald Zur Hausen提出了人乳头瘤病毒(human papillomavirus，HPV)感染导致宫颈病变和宫颈癌发生学说，使得HPV检测在宫颈癌及癌前病变中的早期筛查、早期处理及随访具有更重要的意义。美国食品和药品监督管理局已批准将高危型人乳头瘤病毒(high-risk human papillomavirus，HR-HPV)检测作为宫颈癌筛查中宫颈涂片的一种辅助手段。在我国，HPV检测尚未普遍应用。本研究评估了将HR-HPV检测作为一种辅助手段的效果，探讨液基薄层细胞学检查(thinprep cytologic test，TCT)与HR-HPV检测在宫颈疾病筛查中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2012年7月—2013年9月在合肥市第一人民医院和医院南区(合肥市滨湖医院)妇科就诊并行宫颈疾病筛查的患者1890例，均行TCT及HR-HPV检测。其中TCT异常及(或)HRHPV阳性者共172例(占9.10%)纳入本研究，均在电子阴道镜下行宫颈活检或宫颈管搔刮术。年龄最小22岁，最大62岁，平均年龄(41.7±9.5)岁。均有性生活史、检查时无妊娠、无宫颈手术及物理治疗史、无盆腔放射治疗史。

1.2 试验方法

1.2.1 TCT及HPV标本采集方法和处理 患者在非月经期，排除生殖道急性炎症，取材前24 h内无性生活及阴道操作。充分暴露宫颈，将细胞采集器(特制宫颈软毛刷)插入子宫颈管内围绕子宫颈顺时针方向旋转5～6周，然后将采集器直接放入装有ThinPrep细胞保存液小瓶中，经过旋涡振荡使采集器上的细胞进入瓶内液体中，经Thinprep2000系统程序化处理制成薄层细胞涂片，95%乙醇固定后染色镜检。在细胞学涂片采样后，用HPV专用取样刷，按TCT标本采集方法采集标本，将取样刷头放入盛有细胞保存液的专用试管中，采用第二代基因杂交捕获技术(Hybrid Capture 2，HC-2)检测13种HR-HPV DNA(HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68 型)。

1.2.2 TCT诊断方法［3］由细胞学医生根据TBS(2001)报告方式做出描述性诊断报告，包括:未见上皮内病变或恶性细胞(negative for intraepithelial lesion or malignancy，nILM);无明确诊断意义的不典型鳞状细胞(atypical squamous cell of undetermined significance，ASCUS);低度鳞状上皮内病变(lowgrade squamous intraepithelial lesions，LSIL)，相当于宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelial neoplasia，CIn)I级，即 CInI;高度鳞状上皮内病变(highgrade squamous intraepithelial lesions，HSIL)，相当于CInⅡ、CInⅢ和原位癌;鳞状细胞癌(squamous cell carcinoma，SCC);不典型腺上皮细胞(AGC)和腺癌。TCT异常是指ASCUS及以上病变。

1.2.3 阴道镜检查及宫颈活检 检查前24 h内无性生活、阴道冲洗或上药、宫颈刮片和双合诊。充分暴露宫颈阴道部，用棉球擦净宫颈及阴道分泌物。先用低倍镜观察宫颈外形、颜色、血管及有无白斑。再于宫颈表面涂3%醋酸溶液，30～60 s后20倍镜下观察，转化区出现白色上皮、白斑、点状血管、镶嵌、各种异型血管及脑回状改变等视为异常。继以复方碘溶液棉球浸湿宫颈，病变上皮涂碘后不着色，为碘试验阴性。镜下观察碘不着色区域的分布，在异常图像部位或可疑病变部位取多点活检。如未发现异常则常规在宫颈3点、6点、9点、12点四处取材。所取标本包括宫颈上皮基底层，用1%甲醛溶液固定后送病理学检查。由病理科医生作出病理学诊断，包括正常或慢性宫颈炎、CIn(分为I～Ⅲ级)及宫颈癌。

1.3 统计学方法 所有数据采用SPSS 13.0统计软件进行分析处理。以病理活检结果作为确诊标准，筛查试验真阳性指CInⅡ及以上病变。以敏感性及特异性作为筛查试验的评价指标，对TCT及HR-HPV的检测效果进行评价。敏感性、特异性计算公式:敏感性=真阳性/(真阳性+假阴性)×100%;特异性 =真阴性/(真阴性 +假阳性)×100%。计数资料的显著性检验采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 TCT、HR-HPV及宫颈活检病理学检查结果本组资料中，TCT异常者136例，占7.20%(136/1 890)，其中 ASCUS 105 例，LSIL 13 例，HSIL 17例，SCC 1例。HR-HPV阳性者 99例，占 5.24%(99/1 890)，ASCUS 中42 例，LSIL 中8 例，HSIL 中12例，SCC阳性1例，另36例HR-HPV阳性者TCT未见异常。阴道镜下宫颈活检或宫颈管搔刮172例，病理学结果显示:慢性宫颈炎76例(ASCUS中61例，LSIL 中2例，TCT 未见异常 13 例);CInI56例(ASCUS中32 例，LSIL 中4 例，HSIL 中3 例，TCT未见异常17例);CInⅡ ～Ⅲ 34例(ASCUS中12例，LSIL中 5例，HSIL中 11例，TCT未见异常 6例)，SCC 6 例(LSIL 中 2 例，HSIL 中 3 例，SCC 1例)。HR-HPV阳性率随着细胞学异常及CIn级别的增高而增加;病理学≥CInⅡ者HPV感染率明显高于CInI及以下病变者，差异有显著性(χ2=13.273，P=0.000)。见表1。

2.2 TCT、HR-HPV及二者联合检测对≥CINⅡ病变的诊断效果比较 HR-HPV检测及TCT联合HR-HPV检测对诊断≥CInⅡ病变的敏感性均明显高于 TCT检测，差异有显著性(χ2=25.963，26.593，P=0.000，0.000)，但特异性均低于TCT检测(χ2=77.876，79.628，P=0.000，0.000)。二者联合检测的敏感性略高于HR-HPV检测(92.50%vs 82.50%，P ＞0.05)。见表 2。

表1 TCT、HR-HPV及宫颈活检病理学检查结果/例

表2 TCT、HR-HPV及二者联合检测对≥CINⅡ病变的诊断效果比较

2.3 ASCUS患者HR-HPV阳性组与阴性组间病理学结果比较 105例ASCUS患者中，HR-HPV阳性者42例，阳性率40%(42/105)。HR-HPV阳性组≥CInⅡ病变的检出率为 23.81%(10/42)，HRHPV阴性组≥CInⅡ病变的检出率为3.17%(2/63)，两组间比较差异有显著性(χ2=10.600，P=0.001)。见表 3。

表3 ASCUS患者HR-HPV阳性组与阴性组间病理学结果比较/例(%)

3 讨论

众所周知，CIn是与宫颈癌密切相关的一组宫颈病变，尤其高级别CIn具有癌变潜能，可发展为浸润癌，被视为癌前病变。近年来，国内外对宫颈癌的防治研究取得了重大突破，首先是明确了病因，即持续性HR-HPV感染是导致宫颈癌的必要条件;其次，宫颈癌的筛查及早诊早治方法亦取得重大进展［4-7］。TCT是目前国际上比较先进的一种宫颈癌细胞学检查技术之一，是宫颈癌主要的筛查手段，其采用高精密度过滤膜核心技术和微电脑自动化控制系统，弥补了传统巴氏涂片细胞学检查的缺陷，明显提高癌变细胞的检出率，尤其对高级别病变，减少了漏诊率［8-9］。本资料也显示TCT具有较高检出率，其中LSIL、HSIL及 SCC与宫颈活检病理学结果的符合率分别为53.85%、82.35%和100%，提示TCT对宫颈癌前病变和宫颈癌的诊断具有较高的准确率，这可能与TCT制片过程的优化，以及CIn级别越高，其细胞异型性越明显有关。但每种方法技术都有其优点和局限性，本资料显示TCT特异性为97.73%，而敏感性仅为37.50%，与文献报道相符［1-2］。由于 TCT存在一定局限性，故2003年美国FDA批准TCT联合HPV检测用于30岁及以上女性宫颈癌筛查。

大量的流行病学调查研究与生物学资料都证明HR-HPV持续感染是宫颈癌前病变和宫颈浸润癌发生的必要条件，认为没有HPV感染，宫颈癌就不可能发生［4-5］。HR-HPV检测是直接针对病因的检查，本研究采用HC-2检测了与宫颈癌发病密切相关的13种高危型别的HPV，结果显示HR-HPV的检出率随着宫颈病变的严重程度增加而增加，其对筛查≥CInⅡ病变的敏感度明显高于TCT检测，能够将已经患宫颈癌或癌前病变的人群以及存在发病高风险的人群筛选出来，与文献报道一致［10-11］。另外，本资料显示TCT联合HPV检测的敏感度亦明显提高，且假阴性率较低，进一步降低了漏诊率，提高了筛查宫颈病变的准确性。但HRHPV检测作为筛查宫颈疾病的一种手段，亦有其不足之处，即多种检测HR-HPV的方法研究均提示其敏感性较高，而特异性较低［6］，本资料HC-2检测结果亦是如此。随着研究的深入，国际上有更先进的分子技术——病毒和细胞的生物标志物(如HPV E6/E7mRNA 的表达，HPV 蛋白，p16(INK4a)和Ki67，TOP2A和MCM2的细胞因子及DNA甲基化谱等)已开始或准备开始用于检测不同型别的HPV，以期进一步提高筛查的敏感性和特异性，加强对可能发展为浸润性宫颈癌的高风险宫颈病变的认识，并通过接种不同型别的HPV疫苗来阻止病变发展［12-14］。若其临床实用性能得到进一步证实，则可使宫颈癌的筛查和早期诊断治疗达到一个更新的水平。

ASCUS即未明确诊断意义的不典型鳞状上皮细胞，指鳞状上皮内有异常改变，但从异常细胞的数量和质量上又不足以确定病变的程度，故它是一个描述性诊断，是对存在病变危险的提示而不是对病变的明确诊断。本研究 ASCUS的发生率为5.56%(105/1 890)，其中 HR-HPV 阳性率 40%。HR-HPV阳性者≥CInⅡ病变的发生率为23.81%，明显高于HR-HPV阴性者(3.17%)。因此，对HRHPV阳性的ASCUS患者必须进一步行阴道镜及宫颈活组织检查以明确诊断，防止病变进一步发展。本组63例HR-HPV阴性的ASCUS患者中，组织学诊断大部分为良性病变(84.13%)，CInI检出率12.70%，CInⅡ检出率仅 3.17%，未检出 CInⅢ及SCC。由于HR-HPV阴性患者高级别的CIn发生率低，且CInI约60%以上会自然消退，仅有15%的病变可能会继续发展，因此，对于HR-HPV阴性的ASCUS患者可不必立即行阴道镜和活检，并不会增加患者高级别CIn和宫颈癌的发生风险，但需定期随访检测 TCT 及 HR-HPV［15］。

总之，TCT是目前宫颈病变首选的初筛方法，但有其局限性。而HR-HPV检测是有效的筛查手段，如果二者结合用于宫颈疾病的筛查，可弥补相互的缺点和不足，提高筛查的敏感性和准确性，进一步降低漏诊率。同时，HR-HPV检测对ASCUS患者亦起着良好的分流作用，可使一半以上的ASCUS患者免于阴道镜和活检，减轻了患者的心理负担，节省了大量的人力和物力资源。

［1］Ronco G，Giorgi-Rossi P，Carozzi F，et al.Efficacy of human papillomavirus testing for the detection of invasive cervical cancers and cervical intraepithelial neoplasia:a randomised controlled trial［J］.Lancet Oncol，2010，11(3):249-257.

［2］陈冬梅.妇科体检中应用TCT结合高危型HPV检测对宫颈上皮内瘤变的筛查价值［J］.中国现代医药杂志，2013，15(1):51-54.

［3］谢 幸，苟文丽 主编.妇产科学［M］.8版.北京:人民卫生出版社，2013:407-409.

［4］Steben M，Duarte-Franco E.Human papillomavirus infection:epidemiology and pathophysiology［J］.Gynecologic Oncology，2007，107(2 Suppl 1):S2-S5.

［5］Arbyn M，Ronco G，Anttila A，et al.Evidence regarding human papillomavirus testing in secondary prevention of cervical cancer［J］.Vaccine，2012，30(Suppl 5):F88-F99.

［6］Szarewski A，Mesher D，Cadman L，et al.Comparison of seven tests for high-grade cervical intraepithelial neoplasia in women with abnormal smears:the Predictors2 study［J］.JClin Microbiol，2012，50(6):1867-1873.

［7］崔燕红，宛传丹，赵一琳，等.常熟地区女性HPV感染及亚型分布调查研究［J］.安徽医药，2014，18(1):81-83.

［8］陈颢研.两种细胞学检查联合HPV检测筛查宫颈癌及癌前病变的临床对比分析［J］.中国妇幼保健，2012，27(16):2558-2560.

［9］Karimi-Zarchi M，Peighmbari F，Karimi N，et al.A comparison of 3 ways of conventional pap smear，liquid-based cytology and colposcopy vs cervical biopsy for early diagnosis of premalignant lesions or cervical cancer in women with abnormal conventional pap test［J］.Int J Biomed Sci，2013，9(4):205-210.

［10］Cuzick J，Cadman L，Mesher D，et al.Comparing the performance of six human papillomavirus tests in a screening population［J］.Br J Cancer，2013，108(4):908-913.

［11］Luhn P，Wentzensen N.HPV-based tests for cervical cancer screening and management of cervical disease［J］.Curr Obstet Gynecol Rep，2013，2(2):76-85.

［12］Tornesello ML，Buonaguro L，Giorgi-Rossi P，et al.Viral and cellular biomarkers in the diagnosis of cervical intraepithelial neoplasia and cancer［J］.Biomed ResInt，2013，2013(12):1-10.

［13］Wheeler CM，Hunt WC，Cuzick J，et al.A population-based study of human papillomavirus genotype prevalence in the United States:baseline measures prior to mass human papillomavirus vaccination［J］.Int JCancer，2013，132(1):198-207.

［14］Tjalma WA，Fiander A，Reich O，et al.Differences in human papillomavirus type distribution in high-grade cervical intraepithelial neoplasia and invasive cervical cancer in Europe［J］.Int JCancer，2013，32(4):854-867.

［15］廖秦平，赵 健，陈 锐.HPV感染的处理原则及HPV检测及随访［J］.实用妇产科杂志，2010，26(3):172-174.