汤晓晖

乳腺上皮-肌上皮病变在乳腺疾病中较为少见，病变谱系较广，常常容易误诊。乳腺腺肌上皮瘤(AME)作为典型乳腺上皮-肌上皮病变，其由Hamperl于1970年首次描述并命名[1]，认为其是由增生的上皮细胞及肌上皮细胞组成。2012年WHO乳腺肿瘤分类中明确将乳腺上皮-肌上皮性肿瘤分为多形性腺瘤、AME、伴有癌的腺肌上皮瘤(MAME)、腺样囊性癌等。AME在乳腺上皮肿瘤、乳腺肌上皮肿瘤中相对少见[2]。近年来，乳腺上皮-肌上皮病变的临床诊断，逐渐引起人们的重视。根据既往诊断经验，这种疾病多无明显症状，难以通过症状、体征确诊[3]。术后病理检查是临床诊断恶性肿瘤的常用方法[4]。因此，分析乳腺上皮-肌上皮病变的病理特征具有一定的现实意义。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取我科2013年2月～2019年9月诊断的乳腺上皮-肌上皮病变12例患者为研究对象。12例患者均为女性，年龄29～66(51.7±9.4)岁；左乳病变者8例，右乳病变者4例。彩超显示为一低回声区，境界较清楚，其中2例出现囊性变。部分经磁共振检查可见边界清晰、囊实性肿物T2WI呈高信号或等信号、T1WI呈略高信号或略低信号、动态增强可见不规则环形强化等征象。12例患者术后随访时间1～80个月，均未发现复发和转移。

1.2方法 所有患者均接受术后病理检查：①肿瘤组织处理。依据术前影像学检查资料，制定手术方案。在乳腺适宜位置作切口，分离皮下组织，充分显露肿瘤组织，完整切除肿瘤，并将其完整送检。送检肿瘤离体0.5 h内，以10%浓度中性福尔马林溶液进行固定(作剖开固定处理)，持续固定12～24 h。经上述处理后，常规石蜡包埋，行HE染色。②免疫组化。选用ENVISION两步法针对患者的病理组织进行染色。所有抗体均经罗氏VENTANA全自动免疫组化染色仪器进行染色处理。分别采用Ki67、PR、ER、EMA、CK8/18、CK5/6、CK7、P63共8种免疫抗体实施免疫组化。

1.3观察指标 观察患者的肿瘤切面颜色及大小；分析患者的病理组织镜下检查结果；评估免疫组化结果。

2 结 果

2.1巨检及镜检 巨检：12例患者的瘤体直径为1.8～2.6(2.1±0.4)cm。10例患者的瘤体切面呈灰白色、实性，另外2例出现囊性变。

镜检：病变中最显著的特征为增生的肌上皮细胞围绕腺上皮细胞形成双相套管结构，增生的腺上皮位于套管内侧，而肌上皮细胞位于套管外侧，管腔内可见红染的分泌物。增生的腺上皮细胞立方或柱状，胞浆丰富、红染，细胞核圆形，位于细胞的基底，核仁少见；而增生的肌上皮单层或多层排列，细胞呈短梭形或多角形，大小不一，胞浆丰富，半透明或淡红染，细胞核不规则或圆形，可见核仁。部分肿瘤细胞呈乳头状增生，低倍镜下貌似导管内乳头状瘤，部分肿瘤细胞呈结节状生长。12例患者中11例瘤细胞异型性不明显，1例肿瘤细胞具有轻度异型性，核分裂不明显。

2.2免疫组化 病变中位于套管内增生的腺上皮CK8/18及CK7呈强阳性表达，而ER、PR、EMA也有不同程度的阳性表达；而位于套管外层的肌上皮细胞CK5/6、P63呈强阳性表达，PR、ER则呈阴性。增生的腺上皮及肌上皮Ki67均呈低表达。

3 讨 论

作为一种特殊的乳腺疾病，乳腺上皮-肌上皮病变较少见。由于无明显症状且缺乏典型症状，为诊断工作带来了一定的困难[5，6]。因此，选择恰当的方法进行诊断，具有一定的现实意义。

乳腺上皮-肌上皮病变的范围较广，这类病变包含不同的乳腺疾病。以乳腺肌上皮病变为例，依据肌上皮细胞病变程度的不同，可划分成单纯肌上皮细胞增生以及AME。其中，单纯肌上皮细胞增生的病理组织镜检可见：肌上皮细胞体积增大，细胞数目增加，形态多呈卵圆形、圆形或梭形[7]。从病理组织的镜检状况来看，腺上皮增生、肌上皮增生对患者腺管形态的影响各异，如患者仅伴肌上皮增生，其腺管组织由正常形态逐渐变狭长，此时，腺上皮细胞数目明显减少；而当患者同时伴腺上皮增生及肌上皮增生时，光镜下可见腺管呈双层细胞图像[8，9]。

本研究针对12例乳腺上皮-肌上皮病变患者进行术后病理检查，结果表明，该类乳腺病变的瘤体体积较小，瘤体直径仅为(2.1±0.4)cm，小管内腺上皮、乳腺导管上皮以立方形、矮柱状为主，乳腺上皮病变、乳腺肌上皮病变的免疫组化结果各异：腺上皮病变组织的CK8/18、CK7抗体呈强阳性表达，而乳腺肌上皮病变组织的CK5/6呈阳性表达。

结合既往乳腺疾病的诊断经验，乳腺上皮病变、乳腺肌上皮病变容易与其他相关疾病混淆[10]。为了减少误诊、漏诊，应做好乳腺上皮-肌上皮病变与以下几种疾病的鉴别诊断：①纤维瘤病。纤维瘤病属于局部浸润性病变。在术后病理诊断中，这种疾病与乳腺上皮-肌上皮病变的鉴别要点为：镜下检查可见肿瘤细胞呈交错状排列或束状排列，经免疫组化可见S-100及CK抗体呈阴性。②恶性肌上皮瘤。鉴别良性乳腺肌上皮病变与恶性肌上皮瘤的意义在于：良性乳腺肌上皮瘤的治疗方法以局部切除术为主[11]，而恶性肌上皮瘤则需经根治性乳腺切除术联合淋巴结清扫术、化疗治疗。为了避免误诊、漏诊影响肌上皮病变患者的预后状况，可利用如下要点，鉴别上述两种乳腺疾病：如病理组织镜下检查可见增生肌上皮呈梭形或立方形，并可见病灶弥漫性改变或多灶性改变，提示受检者为良性肌上皮病变；而当受检者的病理组织细胞出现细胞多形性、异型性，可见坏死，Ki67指数超出10%，提示受检者可能为恶性肌上皮瘤。③梭形细胞癌。这种乳腺病变属于浸润性乳腺癌，其与乳腺上皮-肌上皮病变的鉴别要点为：病理组织镜下检查，梭形细胞癌患者的病理组织多伴鳞状上皮化生，肿瘤内部主要由肿瘤性梭形细胞、腺癌小管组成，而经免疫组化，则梭形细胞可见CK7抗体高表达。④无色素性梭形细胞性恶性黑色素瘤。这种恶性乳腺疾病与乳腺上皮-肌上皮病变的鉴别可通过病理性特征及免疫组化判定。如病理组织可见核膜褶皱、核沟及嗜酸性核仁(体积较大)，且免疫组化显示：S-100及HMB45抗体呈阳性，而actin及CK抗体呈阴性，考虑为无色素性梭形细胞性恶性黑色素瘤。⑤肌纤维母细胞瘤。这种乳腺病变易与乳腺上皮-肌上皮病变混淆。二者的鉴别可通过免疫组化及病理学特征的分析实现：肌纤维母细胞瘤免疫组化可见P63、CK及CD10等抗体呈阴性，而Vim抗体则呈阳性；病理学特征为：镜下可见成纤维细胞，肿瘤细胞间隙可见透明样胶原束(体积较宽)。

综上所述，宜于乳腺上皮-肌上皮病变的临床诊断中，推行术后病理检查，以确定患者的乳腺上皮病变状况，根据检查结果制定治疗方案，以改善患者的预后状况。此外，在进行术后病理检查时，需根据患者病变组织的病理性特征、免疫组化，仔细辨别患者的病理组织特征，确定其疾病类型，以降低误诊、漏诊风险。