郭志祥，张成鑫，汪 欢，葛圣林

(安徽医科大学第一附属医院，安徽合肥 230022)

缺血性二尖瓣反流 (ischemic mitral regurgitation，IMR)是指由心肌供血不足引起的二尖瓣病变，是牵涉左心室整体而非单纯的瓣膜问题，常见于心肌梗死(myocardial infarction，MI)、急性冠脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)等心肌缺血的患者，临床上死亡率较高，是冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary artery disease，CAD)的常见并发症［1-2］，在缺血性左心功能不全的患者中发病率更是高达30%［3］。有学者认为，对于 CAD合并重度IMR的患者行冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting，CABG)时同期行二尖瓣外科治疗，相比单纯行CABG术可减低术后心脏相关不良事件的发生率，从而提高患者术后生存率［4-5］。目前，国内关于二尖瓣置换同期CABG手术治疗CAD伴中重度IMR的报道还不多见。本文总结了2010年7月—2013年1月我科对16例CAD合并中重度缺血性二尖瓣反流的患者施行CABG联合二尖瓣置换术(MVR)，观察其治疗中重度IMR及在抑制左心室重构中的作用，并对CAD合并二尖瓣病变的外科治疗进行分析总结，探讨手术治疗方法和疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2010年7月—2013年1月安徽医科大学第一附属医院心外科16例诊断为CAD合并中重度缺血性二尖瓣反流，接受CABG联合二尖瓣置换术的患者。其中男性8例，女性8例，年龄42～74岁，平均(63.4±7.6)岁，70岁以上 4例。同时合并中重度三尖瓣关闭不全10例，主动脉瓣关闭不全1例。术前合并疾病包括高血压病、Ⅱ型糖尿病、陈旧性下壁心肌梗死、心房颤动、左心功能不全、肾功能异常、脑梗死等(表1)。术前常规行超声心动图检查，明确中度二尖瓣反流2例，中重度8例，重度6例。

表1 CAD合并中重度缺血性二尖瓣反流患者的一般情况

1.2 研究方法 手术在全麻、气管插管、中低温体外循环下进行。取胸骨正中切口，切开心包，显露心脏，取左胸廓内动脉(left internal mammary artery，LIMA)和大隐静脉(saphenous vein，SV)备用。降温，肝素化，上、下腔静脉和主动脉常规插管，建立体外循环。探查冠状动脉各支病变情况，确定搭桥部位及手术顺序，阻断升主动脉后，经主动脉根部顺行灌注冷晶体氧合血高钾停搏液，并存主动脉瓣关闭不全者切开升主动脉，经冠状动脉开口直接灌注，心包腔置冰屑局部降温。心脏停跳后，先行大隐静脉与冠状动脉远端搭桥吻合，再行瓣膜置换，之后完成LIMA与病变冠脉远端吻合。松开移植的LIMA后开放升主动脉，心脏复跳后，侧壁钳夹升主动脉壁，吻合静脉桥血管的近端口。同期行二尖瓣置换时，先在升主动脉侧壁钳下完成近端吻合;行主动脉瓣联合二尖瓣置换时，先行替换二尖瓣，再替换主动脉瓣。

所有患者术后均入住心脏外科ICU，围术期使用抗生素及沐舒坦预防术后肺部并发症，术后常规复查心电图、超声心动图、全胸片等，待患者生命体征平稳及各项指标恢复正常后予以出院。出院后对生存患者随访12个月。

1.3 统计学方法 采用SPSS 10.0统计学软件对数据进行处理。观测资料多为多时点重复观测资料，其中的计量资料采用 (±s)表示，均行球形性检验，各时点间的比较为单因素重复测量方差分析，两两时点间的比较为差值t检验;其中的计数资料，采用前后时点的配对卡方检验，P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

本组CABG单纯同期二尖瓣置换6例，同期二尖瓣置换合并三尖瓣成型9例，同期二尖瓣、主动脉瓣置换合并三尖瓣成型1例。本组平均每个患者搭桥(1.8±0.7)根，其中左胸廓内动脉桥8根，大隐静脉桥20根。主动脉阻断时间58～168 min，平均(91±19)min;心肺转流时间80～182 min，平均(123±40)min。ICU住院时间(37±20)h。并发症:低心排血量综合征3例，新发心房颤动(药物治疗后转为窦性心律)1例、低氧血症(气管插管呼吸机辅助通气后好转)2例、肾功能衰竭(连续肾脏替代治疗)1例、大量输血1例。围术期死亡1例(病死率6.25%)，因肾功能衰竭于术后6 d死亡，该患者术后复查心脏超声显示轻度二尖瓣反流。对生存病人进行电话和门诊随访，共12个月，结果见表2。

表2 本组患者随访结果

3 讨论

IMR是冠心病常见的并发症之一，在合并心肌梗死的患者中发病率一般为3%～12%，通常在行心脏超声或心导管检查时发现。IMR是由于一支或多支冠状动脉部分或全部闭塞引起心肌供血不足后导致乳头肌延长或断裂，或左心功能不全，心室壁反常运动、左心室重构，间接致使乳头肌移位或功能异常、瓣叶脱垂、瓣环扩大，进而造成二尖瓣反流。目前认为左室重构是IMR最重要的发病机制，其他包括瓣环空间构型的改变、乳头肌缺血断裂和功能不良以及双心室电活动的失同步化等均可不同程度导致或加重IMR。动物模型显示下壁心肌梗死后8～12周内即可出现以瓣环扩张和扁平为特征的瓣环重构，导致瓣膜功能失调。因此可以认为下壁MI是IMR的重要危险因素之一。本组患者中有3例术前存在陈旧性下壁MI。尽管此前的实验数据表明对于CAD合并轻中度IMR的患者，仅行CABG术即可逆转心室重构及瓣膜功能的失调，但对于合并下壁MI者;中重度或以上IMR者，尤其是伴左心室功能减退者，需积极外科处理IMR。

与二尖瓣反流相关的并发症包括心房颤动和左心室功能不全，本组的16例患者中术前合并房颤2例，合并左心室功能不全1例。具体产生机制可能为二尖瓣反流引起心房血液动力学超负荷，导致组织纤维化，从而使得心房肌内舒张期去极化电位、不应期及传导性的不均匀分布;这些因素可提高周围组织中折返通路形成的概率，导致不应期的延长，诱发房颤［6］。二尖瓣置换可以消除反流，降低心房负荷，打断一系列的级联事件从而降低房颤发生率。此外，二尖瓣反流导致的容量负荷过重、心输出量降低还会损害患者的左心室功能［7］。患者术前存在血流动力学紊乱和长期心肌缺血，可导致心肌肥厚、纤维化和左心室重构，若术中心肌再血管化不完全，术后易出现恶性心律失常或低心排综合征，需要主动脉内球囊反搏支持，术后其他并发症亦相应增多［8］。已有研究结果显示，同期手术可纠正瓣膜功能，使缺血心肌完全再血管化，是瓣膜手术联合CABG成功的保证，配合妥善的围术期处理，可显著降低手术风险。因此尽管行CABG+MVR术的患者体外循环时间更长，但较单纯行CABG术的患者而言，术后房颤及低心排综合征的发生率反而降低。

曾有报道称联合手术组死亡率要显著高于单纯CABG组，但近期的研究表明直接行CABG+MVR与单纯行CABG的患者相比，两组死亡率没有明显差异［9］。这可能与先前的患者是在行二尖瓣环成形术失败后改行MVR，使得主动脉阻断及心肺转流时间延长有关［10］。此外，相比单纯行CABG的患者，同期行MVR可以改善由二尖瓣反流导致的容量负荷过重和左心室重构，从而改善患者的术后预后。Goland等［11］对比了83例分别行CABG+MVR(28例)与单纯CABG(55例)的患者的术后转归，两组术后早期LVEF都较术前有了显著好转(P＜0.05)。另一项近期的研究数据显示CABG+MVR组LVEF改善的平均幅度(8.88±2.39)%高于单纯CABG组(4.31±1.23)%，差异有统计学意义(P ＜0.001)［9］。因此可以认为就 LVEF 这一指标而言，CABG+MVR组优于单纯CABG组。

同期施行心脏瓣膜手术和CABG术风险大，病死率高，术后死亡危险因素包括机械通气时间过长，肾功能衰竭，切口感染，任何原因的二次手术等;低心排是最常见的死亡原因，主要与患者术前心脏储备功能不佳、手术步骤多且操作复杂、主动脉阻断时间长、术中心肌缺血时间长及围术期心肌梗死有关。由于主动脉阻断时间及CPB时间是手术病死率的独立预测因子［12］，因此术中应尽量缩短CPB及主动脉阻断时间，行MVR时尽量保留瓣下结构，可改善左心室整体舒缩功能，降低术后低心排等并发症的发生率。此外选用膜肺可保证较长时间安全心肺转流;术中结合使用顺灌、桥灌或逆灌的方法充分保护心肌;严密监测血糖和 HCT，保持红细胞比容 ＞25%，配合平衡超滤技术可避免血液过度稀释;CPB期间维持灌注压大于60 mmHg，老年患者可维持在70 mmHg以上;对于药物无法控制的低心排综合征，需及时应用主动脉内球囊反搏，均有利于术后心肺功能及时恢复，从而提高患者生存率。

曾有学者依据荟萃分析的结果提出，对于中重度二尖瓣反流，同期行二尖瓣手术是有必要的;对于轻度二尖瓣反流，需根据患者年龄、心功能等情况实施个体化治疗方案［7］。只要术前制订合适的手术方案，术中瓣膜功能矫正满意且心肌再血管化完全，配合完善的围术期处理，同期施行心脏瓣膜手术和CABG术仍能取得满意的临床效果。

关于缺血性二尖瓣反流的外科治疗是选择瓣环成形术还是置换术一直有争议，有研究认为多数患者可受益于瓣环成形术［13］，也有数据显示瓣环成形术术后早期即可再次出现二尖瓣反流甚至较前加重，而需要再次行二尖瓣置换术［14］，最新的研究对修复和置换术的患者进行了为期一年的随访，发现两组之间术后一年左心室收缩末期容积指数、死亡率、发生心脑血管意外、生存质量和心功能等方面均没有统计学差异，且瓣环成形术术后再出现二尖瓣反流的比例显著高于置换术［1］，因此选择在治疗缺血性二尖瓣反流是选择瓣环成形术还是置换术，需要依据患者自身的情况以及外科医师的评估。

综上所述，二尖瓣置换同期冠状动脉旁路移植术是IMR的有效治疗手段，术后近期对LVEF改善效果满意，且对左心室重构有显著逆转作用。

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