郑先雨，程继光

(安徽医科大学口腔医学院＆附属口腔医院，安徽省口腔疾病研究中心实验室，安徽合肥 230032)

口腔颌面部感染是口腔科的常见病、多发病，病因可为牙源性、腺源性、医源性、血源性。随着经济水平提高，医疗技术进步，抗生素疗效提高，难以控制的感染逐渐减少，但仍有一些患者因治疗不及时或全身性因素，而出现相关颌面部间隙感染，甚至多间隙感染。若处理不当，可以导致感染扩散，严重时危及生命。现收集我科2008年5月—2013年5月口腔颌面部间隙感染住院患者35例，分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2008年5月—2013年5月就诊于我院口腔颌面外科的感染患者，本组病例35例，其中男性17例，女性18例。年龄5～80岁，其中 0～岁2例，10～岁5例，20～岁8例，30～岁4例，40～岁6例，50～岁7例，≥60岁3例。

1.2 感染来源及部位 见表1。

1.3 治疗 根据患者病情，采取相应部位影像学检查，如根尖片、曲面断层片，必要时进行超声检查或颌面部CT扫描以明确炎症程度及脓肿部位，辅助诊断，指导治疗。对于严重患者取脓液行细菌培养及药敏实验。本组病例采取综合治疗，以头孢类抗生素为主，加用替硝唑或奥硝唑注射液，根据病情选择一定量的地塞米松抗炎，再辅助维生素、白蛋白等营养支持治疗，维持水电解质平稳，增强机体抵抗力。局部形成脓肿后，及时切开引流，必要时行多切口广泛引流，切开后置半管引流，每日以庆大霉素生理盐水冲洗2次，在药敏实验后，根据结果选用抗生素。

表1 35例口腔颌面部间隙感染的来源及部位

2 结果

本组35例患者，经抗炎治疗+切开引流，牙源性感染患者控制感染后予以治疗或者拔除病灶牙。治疗后34例患者痊愈出院;1例6岁患儿，因左侧咬肌间隙、颊间隙、颌下间隙多间隙感染，抗炎治疗后，建议切开减压、引流，患儿家长拒绝切开，予以转院治疗。

3 讨论

3.1 口腔颌面部间隙感染的来源 感染是指由于各种生物因子，如细菌、病毒、真菌、寄生虫等病原体，侵入人体后，在体内进行繁殖，在生物因子与宿主的相互作用下，机体产生防御反应，表现为全身及局部组织出现炎症的一种疾患。口腔颌面部感染作为口腔科的常见疾病，既有常见感染的共同临床表现，如红、肿、热、痛和功能障碍，又因口腔颌面部特殊的解剖生理结构特点，使口腔颌面部感染的发生、发展和预后有其特殊性［1］。

牙源性疾病如龋病、根尖周病、牙周病及冠周炎为口腔科的常见疾病，而牙齿位于颌骨内，因此牙源性疾病所引起的感染可以导致颌骨及局部软组织感染，严重时引起颌面部蜂窝组织间隙感染甚至往远处扩散。本组病例中牙源性感染最多，占91.43%(32/35);其中大多数继发于智齿冠周炎，这与智齿冠周炎的发病率高以及其扩散途径有关，而在本组牙源性感染中以颌下间隙及咬肌间隙感染多见也支持智齿冠周炎发病率高这一观点。故牙源性感染是口腔颌面部感染的主要来源，考虑其原因主要是:龋病或者其他牙体病所引起的根尖周感染可以突破颌骨进入颌骨周围组织间隙，牙周及冠周的炎症在骨膜下可直接蔓延至颌周间隙，这样极其容易导致感染扩散引起口腔颌面部间隙感染。

腺源性感染本组2例(占5.71%)，均为儿童，这与儿童颌面部间隙感染大多数来源于腺源性感染［2］的理论一致，其原因是小儿的免疫系统不健全，淋巴结屏障机能的主要网状结缔组织未完全形成，淋巴结感染后容易穿破被膜向周围扩散，引起局部筋膜间隙的感染;因此其导致的间隙感染主要与区域淋巴的引流有关，由于面部淋巴回流输出管主要至下颌下淋巴结，故腺源性感染以颌下间隙多见;而涎腺组织具有致密的结缔组织筋膜，其感染不易穿破筋膜，因此直接继发于涎腺炎症的颌面部间隙感染比较少见。

当前医疗行业的消毒隔离制度比较严格，消毒不严格导致的感染较少见，而口腔颌面部血运丰富，抗感染能力强，医源性感染更是少见，本组病例中1例医源性感染为患者在个体私人牙科诊所行右侧下颌后牙烤瓷牙备牙时，予以右侧下牙槽神经阻滞麻醉，备牙后第2天即出现张口受限，来我科住院常规检查提示血糖偏高，单纯性抗炎治疗3 d后，效果不佳，予以穿刺右侧翼下颌间隙见大量脓液，予以切开引流。因此考虑该患者为注射针消毒不严以及本身高血糖原因导致的翼下颌间隙感染;因此，对于医源性感染的预防，做好消毒隔离以及无菌操作非常重要。

本组无血源性感染病例。因此，口腔颌面部间隙感染常为继发性，其中以牙源性最常见［3］，其次为腺源性、损伤性、医源性，而血源性较少见。

3.2 口腔颌面部间隙感染与年龄的关系 牙源性感染患者，该组病例中多为青年及中老年人，青年为冠周炎的多发期，这与18～25岁为智齿冠周炎高发年龄段相符合，而老年人抵抗力较差，口腔卫生保健意识欠缺，部分地区经济欠发达，口腔治疗不到位，根尖周炎及牙周炎没有及时控制，易引起炎症加重及扩散。本组病例中儿童(2例)较少，与Robert等［4］在1978年统计中儿童约占口腔颌面部间隙感染总发病率的65%有差别，考虑为现代医疗水平提高，以及家长对口腔疾病的认识度加深，对龋齿、根尖周炎、淋巴结炎等能够早期发现、及时彻底治疗。

3.3 口腔颌面部间隙感染的特点及临床表现 口腔颌面部组织疏松，血运及淋巴极其丰富，对预防感染及清除致病菌非常有利，同时也容易使致病菌及细菌毒素侵入血液循环，造成败血症及脓毒血症。同时口腔颌面部复杂而相互联系的筋膜间隙，内含疏松的结缔组织，上至颅底，下通纵隔，构成了化脓性炎症迅速蔓延的通道，使炎症易通过这些通道扩散;同时面部危险三角区部位静脉瓣膜少而薄弱，不易阻挡血液逆流，在肌肉收缩时，容易将感染细菌带入颅内的海绵窦，造成严重的颅内感染。

口腔颌面部不同间隙部位的感染其临床表现也不一样。咬肌间隙感染表现为咬肌区受炎症刺激肿痛明显，张口困难;翼下颌间隙感染表现为下颌角内侧肿胀压痛明显，张口受限，多有冠周炎反复发作病史或者行下牙槽神经阻滞麻醉史;眶下间隙感染可见上唇底部肿胀波及鼻侧，鼻唇沟消失，形成脓肿后波动感明显，眶周可有肿胀;颌下间隙感染表现为颌下区凹陷消失，肿胀明显;本组中以颌下间隙、咬肌间隙感染最常见，表现为颌下区或咬肌区肿胀、触痛明显，皮温高，局部凹陷性水肿，伴有张口受限，其症状明显，临床检查容易诊断，易确诊。该组病例中有3例为翼下颌间隙感染，主要表现为张口受限，由于间隙位置较深，临床检查难以早期发现，通过CT辅助检查，临床穿刺见脓液，明确诊断后可以行口内切开引流。因此，颌面部浅层间隙感染位置表浅，局部症状较明显，脓肿形成后波动感明显，容易诊断;而深部间隙感染，病变的部位深，早期局部症状不明显，不容易探及波动感，因此正确使用影像学检查可以对口腔颌面部感染的诊断提供依据，确定脓肿的范围，为治疗提供有效的依据;其中曲面断层片可以协助诊断牙源性感染，超声检查［5］及CT可以帮助确定脓肿形成的位置，为切开引流提供重要的依据，必要时可以在B超引导下行穿刺引流［6］，可以准确确定脓肿位置，提高穿刺引流准确率，减少面部瘢痕。

3.4 口腔颌面部间隙感染的治疗 口腔颌面部潜在筋膜间隙相互连通，易成为感染蔓延的通道，当一个间隙感染脓液形成，容易从一个间隙扩散至另一个间隙，而导致相邻的多个间隙感染［1］。由于口底多间隙与气管邻近，容易发生相关严重的并发症，因此口底多间隙感染是口腔颌面部最严重的间隙感染。在口底区，舌体及舌骨之间有多组肌群，如颏舌骨肌、下颌舌骨肌、二腹肌等，它们之间互相交错，在肌肉与下颌骨间、肌肉与肌肉间、肌肉与骨膜间充满着回流的淋巴组组织以及血管神经穿行，使各个相邻的间隙相互连通，一个间隙感染可以由近及远波及一个甚至多个间隙，从而引起广泛的蜂窝织炎。

初期的口底蜂窝织炎多在一侧，本组3例患者口底多间隙感染，通过广泛切开引流，冲洗换药，其中1例75岁高龄患者，口底多间隙感染，外院行切开后引流不畅，转入我院后，再次行广泛切开引流，引流口3处，置半管，予以每日庆大霉素+生理盐水冲洗2次，抗炎治疗加白蛋白等营养支持，患者痊愈。因此，及时广泛彻底的切开引流是治疗口底多间隙感染的关键［7］。因为切开引流可以达到以下目的:(1)脓液和腐败坏死物及时排出体外，消炎解毒;(2)局部疼痛、肿胀及张力得到减轻，有效防止窒息;(3)颌骨周围间隙的脓肿得到引流，减少边缘性骨髓炎的发生率;(4)可以及时防止感染向颅内、胸腔扩散，减少海绵窦血栓静脉炎、颅内感染、纵隔炎等严重并发症的发生率［8］。对于引流口的选择，应按照引流充分、美观、不损伤重要解剖结构的原则。尽量选在口内，若必须选择在口外时，应在隐蔽部位，同时需要避开重要的血管、神经及腺体组织，单个引流口时，应该利用血管钳钝性分离使各个感染间隙相互贯通，必要时应该行两个甚至多个引流口，引流口位置应该位于低位，有利于引流通畅，每日需要行抗生素生理盐水冲洗，除非广泛切开的颈部倒“T”形引流，一般不提倡双氧水冲洗，因为潜在的间隙感染，双氧水容易产生气肿，易导致炎症扩散及加重。在治疗的同时还应该注意加强全身状况的对症治疗，维持水电解质的平衡，纠正营养不良。本组病例中有1例6岁患儿，因家长拒绝切开引流，予以转院治疗。其余患者脓肿形成后，均采取切开引流+局部冲洗，配合全身治疗，效果满意。

3.5 口腔颌面部间隙感染并发症的防治 口腔颌面部感染，根据其发生的部位及相关并发症，可分为三级程度:轻度感染，主要仅涉及皮下、口腔前庭部的感染，如颊间隙感染、皮脂腺炎症;中度感染，有可能会导致张口受限、阻塞气道并造成插管困难等，如翼下颌间隙感染，导致咽腔缩窄，张口困难，局部水肿，造成插管困难;严重的感染，可以直接挤压呼吸道，并且炎症波及重要的解剖结构，如侵及颅内、纵隔等［9］。本组病例患者均为轻中度感染，治疗及时，未出现严重的感染。而在大量的报道中［10］，气道阻塞是发生频率最高的严重并发症，还有一些其它严重并发症，如感染脓肿向下发展形成如纵隔炎、肺不张［11］等，后期致命性并发症如弥漫性血管内凝血、颈内静脉血栓形成、颅内感染、败血症性休克，甚至死亡;因此，对于咽后间隙、颈深部间隙的感染，应及时预防其向纵隔扩散，若临床症状及CT提示已形成纵隔间隙感染，则应及时行颈部切开引流，并同时请胸外科会诊行开胸纵隔脓肿引流及胸腔闭式引流，并且行重症监护［12－13］，多学科会诊，才有可能挽救患者。因此，对于口腔颌面部多间隙感染患者，如果没有得到早期诊断以及及时治疗，这将成为危及患者生命的潜在性因素，那些能引起局部气道阻塞或扩散至重要区域如纵隔等处的感染会产生致命性危险，因此早期的切开引流尤为重要［14］。对于牙源性感染，控制感染后，对病灶牙的处理需及时彻底，以防止再次感染，对于患有基础病，特别是糖尿病患者，预防并发症更加重要［15］，血糖的控制更是控制感染的关键［16］。

总之，口腔颌面部间隙感染，牙源性感染来源占大多数，因此对于患牙的及时治疗是预防感染的关键;而早诊断早治疗，是控制感染加重的关键，在治疗上及时的切开引流与抗生素的应用同等重要［17］，对于有基础疾病，有潜在危险的老年人，早期病情的认识以及及时正确的处理可以明显减少发病率及死亡率［18］。

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