赵家鑫，李梦云，丁晓梅

(安徽医科大学附属省立医院心内科，安徽省立医院心血管病研究所，安徽合肥 230001)

血小板的活性是影响急性冠脉综合征(ACS)发病的中间和关键环节，不稳定斑块的破裂，引起血小板的活化和聚集，血小板血栓的形成以及最终红色血栓的形成一直是ACS发病公认的病理生理机制。体积较大的血小板有更大的血栓形成潜力，同时还和血小板聚集能力等多种血小板功能相关［1］，所以平均血小板体积(MPV)是可以从一定程度上影响血小板活性的指标。血小板的功能直接影响到ACS患者发生心血管事件的风险大小，也和冠心病药物治疗以及经皮冠状动脉介入治疗(PCI)围手术期血栓事件发生密切相关，然而目前临床上对于血小板功能的测定尚没有较好的指标，血栓弹力图检测(TEG)是较为常用的方法之一，却因为影响因素众多，操作复杂，价格昂贵，结果变异性大等不足，一直未得到广泛推广。相比之下，可以从一定程度上反映血小板功能的MPV具有价格低廉，测量简单，可操作性强等优点，值得我们去关注。实际上MPV和ACS的相关性一直是国外研究的热点，然而，国内MPV与ACS的相关研究却稍显不足，MPV和ACS患者在院风险以及预后预测的相关研究更是屈指可数，本研究就是为了进一步明确MPV在ACS中不稳定心绞痛(UA)、非ST段抬高型心梗(NSTEMI)和 ST段抬高型心梗(STEMI)三类患者之间的差异，并通过计算GRACE评分来说明MPV在ACS患者在院风险评估以及出院后短期预后的预测中具有重要意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2013—2014年期间入住安徽省立医院心内科并明确诊断为ACS的病人235例，所有收集的患者均排除血小板减少症，血小板增多症，血小板功能缺陷病，特发性血小板减少性紫癜，继发性血小板减少性紫癜，药物诱发性血小板减少等血小板相关疾病。所有患者均在入院后急诊抽取血常规，心肌酶学以及行心电图检查，入院后第2天所有患者均行血生化，大血脂等检验，住院期间均完成心脏彩超检查。研究数据为采集所有患者的入院时年龄、MPV值、血小板数目、心电图是否有ST段抬高、空腹血糖、血尿酸、低密度脂蛋白(LDLC)等结果，并计算所有患者入院时GRACE评分以及出院时GRACE评分结果。

1.2 方法

1.2.1 分析MPV与ACS患者ST段是否抬高之间的关系 根据ACS患者ST段是否抬高将所有纳入的患者分成STE-ACS组和NSTE-ACS组，并对两组患者的MPV值进行t检验从而判断两组之间的MPV值差异是否有统计学意义;对NSTE-ACS患者进行亚组分析，将NST-ACS患者分成UA(不稳定心绞痛)组和NSTEMI(非ST段抬高型心梗)组，运用t检验分析两亚组之间MPV是否有统计学意义;高龄男性、高LDL-C、高血糖、高尿酸等都是冠心病的危险因素且相互影响，血小板和MPV值和ACS的发生发展也密切相关，为明确这些因素是否是影响ACS患者ST段抬高的独立危险因素，以患者ST段是否抬高作为因变量，对所有收集的病例资料进行二元Logistic回归分析，从而判断哪些是影响ACS患者ST段抬高的危险因素

1.2.2 分析MPV与ACS患者GRACE评分等级之间的关系 GRACE评分包括入院时评分和出院时评分两部分，前者反映患者在院风险大小，后者反映患者出院后短期预后(6个月)情况，根据入院时GRACE评分将患者分成非高危组(≤133分)和高危组(＞133分)，并对两组MPV值进行统计学分析从而判断非高危组和高危组之间在院风险评分是否有统计学差异;再以患者出院时GRACE评分将患者分成非高危组(≤133分)和高危组(＞133分)，并同样对两组MPV值进行统计学分析判断出院后短期内(6个月)非高危组和高危组之间预后评分是否有统计学差异。

表1 NSTE-ACS组与STE-ACS组基本资料(±s)

表1 NSTE-ACS组与STE-ACS组基本资料(±s)

指标NSTE-ACS组(n=134)STE-ACS组(n=101)P男性100 76 0.678年龄/岁 62.87 ±12.50 67.57 ±12.46 0.005 LDL-C/mmol·L－1 2.47 ±0.92 2.63 ±0.88 0.169空腹血糖/mmol·L －1 6.00 ±2.26 5.78 ±1.77 0.435血尿酸/μmol·L－1 351.70 ±98.81 363.69 ±132.77 0.447血小板/×109·L－1 195.17 ±61.95 172.67 ±64.16 0.007 MPV/fL 10.07 ±1.19 11.58 ±1.28 0.000

表2 GRACE高危组和非高危组MPV值统计分析结果

表3 预测ACS患者ST段抬高的危险因素分析结果

2 结果

运用SPSS19软件对数据结果分析结果如下:MPV值(P=0.000)在NSTE-ACS组和STE-ACS组之间存在统计学差异，同样存在统计学差异还有血小板数目(P=0.007)和年龄(P=0.005)两个因素(见表 1)。NSTE-ACS亚组分析显示 UA组和NSTEMI组(P=0.518)之间MPV值差异无统计学意义;以入院时GRACE评分分组后的高危组和低危组，对其MPV值进行两个独立样本t检验(见表2)，结果两组之间差异有统计学意义(P=0.002);以类似的方法再根据出院时GRACE评分对患者进行分组后高危组和低危组的MPV值依然有统计学差异(P=0.009);二元Logistic回归分析显示，所收集的各种危险因素中，年龄(P=0.016，OR［95%CI］=1.033［1.006 ～ 1.106］)和 MPV 值(P=0.000，OR［95%CI］=2.857［2.082 ～3.920］)是影响ACS患者ST段抬高的独立危险因素，而性别(P=0.479)，LDL-C(P=0.091)，空腹血糖(P=0.746)，血尿酸(P=0.950)以及血小板数目(P=0.257)不是影响ST段抬高的独立危险因素(见表3)。

3 讨论

ACS患者是冠心病患者中的尤其需要关注的部分，尤其是合并ST段抬高的患者，第一时间对ACS入院患者明确诊断，进行风险评估，并作出合理的预防和处理可以有效地减少ACS患者在院以及出院后死亡率。在对早期ACS患者的诊疗过程中，就以上所提到的各个方面而言，风险评估可谓是最复杂，也是最难以把握的一个环节，应该是众多临床工作者的关注重点，也是难点。对于ACS而言，血栓风险无疑是对患者最大的威胁，高血栓风险预示着患者可能出现新发心肌梗死或者原有心肌梗死面积可能进一步扩大，故对患者血栓风险的评估显得尤为重要，然而目前临床上常用多数风险评估主要针对ACS患者使用抗栓药物后的出血风险，对于血栓风险的评估或者检测方法，却很少涉及，上文提到的TEG检测不失为一种方式，却因为其检测方式复杂，效率低，价格昂贵，常常不能作为患者入院时的第一选择。平均血小板体积能反应血小板功能，同时又具有TEG等检测不具备的优点，有望逐渐受到人们的关注，成为一种新型的血栓风险评估指标。

MPV值是血小板的体积指标，较大MPV值的血小板含有更多的表面活化受体、整联蛋白αIIbβ3和 α2β1［2］以及和血小板血栓相关的 GPIIbIIIa 和GPIb等受体［3－4］，同时早期的大体积的血小板内部有更多的mRNA，可以翻译更多的蛋白质，提高血小板的功能而释放更多的活性物质［5］，与MPV值较小的血小板相比，其具有更高活性，在ACS患者中更容易发生聚集而导致病情加重［1，3］。

近期分别有文献报道相比稳定性心绞痛患者，NSTEMI患者具有更高 MPV值［6］，高 MPV值对NSTEMI的发生也有预测作用［7］，另外风险更高的STEMI患者急性期的心功能KLLIP分级和MPV也密切相关［8］。Pal等［9］的一项调查也显示，高 MPV可以作为ACS诊断的预测因素，对诊断ACS具有积极意义。这些都提示MPV在ACS发生发展以及诊断中意义重大。2009年，一项涉及2 000多病例的回顾性分析显示，MPV值对于ACS患者风险分层可能有积极意义［10］。有学者指出MPV增大对于急性胸痛的患者风险评估有积极作用［11－12］。有研究显示了在非ST段抬高的ACS患者中高MPV组患者具有更高的 CK-MB和 TnT值［13］。另外高MPV的ACS患者其围手术期血栓形成以及PCI术中慢复流，无复流等并发症的发生风险相对增高，运用阿昔单抗，他汀类药物强化治疗后患者的MPV值有所下降［13－14］，以上研究结果都从侧面反映了MPV值可能和ACS患者的在院风险相关。MPV与ACS的相关性不仅体现在ACS的发生发展上，也体现在ACS患者的预后预测上。早期对于MPV与支架内血栓［15］，MPV 与支架内再狭窄［16］，MPV 与冠脉慢性闭塞［17］以及MPV与抗血小板药物抵抗［18］的相关研究都有阳性结果。也有文献报道MPV值还与前壁心肌梗死后左心室内血栓形成有关［19］，这些都从侧面说明了MPV值可能预测冠心病患者的并发症。近期大规模前瞻性研究显示，对于PCI术后的患者，MPV值可以作为心血管终点事件的独立预测因子［20］，这也是一项可以直接从正面反应MPV对于冠心病患者PCI术后的预后预测价值的研究。由此可见，高MPV值预示着高风险，也为本研究调查开展提供了理论基础。

通过回顾性统计分析显示，ST段抬高的ACS患者其 MPV值较 ST段不抬高者明显升高，而NSTE-ACS亚组分析显示同为ST段不抬高的UA组和NSTEMI组之间MPV值差异无明显统计学意义，这和上述国外学者分析研究结果相符合，从而初步说明ST段抬高的ACS患者较非ST段抬高的ACS患者可能具有更高的MPV值。值得一提的是由于GRACE评分可以分别评估ACS患者在院死亡率和出院后6个月死亡率，通过结合GRACE评分，对患者MPV值和入院时及出院时的风险进行评估后统计分析，结果发现，无论是入院时GRACE评分还是出院时GRACE评分，其高危组病人的MPV值均比非高危组明显升高，说明MPV可能对入院时和出院时高风险也有预测作用，进一步体现了MPV值对ACS患者在院风险和出院后短期预后的预测的价值。本研究通过对ACS患者是否ST段抬高进行的二元Logistic回归分析显示了年龄和MPV值是ACS患者ST段抬高的独立危险因素，更说明了高MPV值对ACS患者高风险的预警。

4 结论

ACS患者中STEMI患者的MPV值明显高于UA和NSTEMI患者;在院的高危ACS患者以及出院后高危的ACS患者，其MPV值均明显高于对应的非高危ACS患者;MPV值和年龄是影响ACS患者ST段抬高的独立危险因素;MPV对于ACS患者风险评估以及预测预后有积极意义。

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