从主客交论治特发性膜性肾病的思考

2015-12-09牟德英

云南中医中药杂志 2015年9期

关键词：主客补体特发性

牟德英

(成都市温江区中医医院，四川成都 610071)

·理论探讨·

从主客交论治特发性膜性肾病的思考

牟德英

(成都市温江区中医医院，四川成都 610071)

“主客交”学说为温病学家吴又可所创。本文探讨了“主客交”病机理论的两大关键环节“主客交浑”及“脉络凝瘀”，并与特发性肾病(IMN)病理机制中的两个关键环节一补体系统的激活及肾脏毛细血管内皮结构和功能的改变相比对，发现二者在发病机制有很大程度的契合，进一步提出特发性膜性肾病实质上属于“主客交”病，主张以主客交病理论指导膜性肾病的治疗。

主客交；主客交浑；脉络凝瘀；特发性膜性肾病

“主客交”理论为明末著名医家吴又可首创，并拟名方三甲散治疗，清代医家薛生白承其说并加以发展[1-2]。“主客交”病机理论认为：某些顽疾是由致病因素(客)与人体生理物质(主)相互作用，致生理物质产生致病性而具“客”的特性，即所谓“主客交浑”，其进一步“胶固于血脉”，导致“络脉凝瘀”而形成痼疾。此似与特发性膜性肾病(IMN)的主要病理环节--补体系统的激活及肾脏毛细血管内皮结构和功能的改变相契合。故提出从“主客交”论治特发性膜性肾病的思考，现分析如下。

1 关于“主客交”

“主”为正，专指人身气血精津等，尤指血脉；“客”为邪，是指疫气等邪毒；“交”指交互、交相胶结；“主客交”即疫邪胶结在血脉之中，指素体正气虚衰，阴精耗竭，复感外邪，正虚不能逐邪外出，客邪留恋，不得外解，导致“络脉凝瘀”[3-5]。

“主客交”病机理论提出了两大关键环节：其一，致病因素与人体生理物质相互作用，致生理物质产生致病性而具“客”的特性，即所谓“主客交浑”，故一般的祛邪治疗难以奏效，并将持续地影响疾病的演变。其二，“主客交浑”导致疾病进一步演变的关键环节在于“胶固于血脉”，而形成“络脉凝瘀”，最终演变为一类慢性迁延性痼疾。

综上，“主客交”既是病机名称，又可理解为久治难愈的顽症痼疾[5]，现代有医家指出：“主客交”对于多种慢性病或各种正虚邪恋、正邪胶固难解的重症顽症有广泛的适应性[3]，某些自身免疫疾病、代谢性疾病、肿瘤等多种慢性疑难疾病，或许都可以试用此方[4]。

2 特发性膜性肾病病理机制中的两个关键环节

首先，补体系统激活形成膜攻击复合物(C5b-9)是IMN发病的关键环节[6]，是造成肾脏持续性损害的主要途径。

特发性膜性肾病是一种针对肾小球脏层上皮细胞(足细胞)膜上的抗原成分、由自身抗体介导、补体参与的器官特异性自身免疫病[7].其中，补体系统活化并形成膜攻击复合物(C5b-9)是IMN发病机制中的关键环节[6]。补体系统是体内血液和组织液中的一组活化后具有酶活性的蛋白分子[8]，在启动和控制适度的免疫反应的过程中起重要作用，其活化后的终产物都是C5b-9[9]。新近研究证实了C5b-9是IMN发病的关键因素[10]。有实验通过使用眼镜蛇毒消耗PHN大鼠体内的补体，或者去除补体C6和C8，阻止最终产物C5b-9形成，这样不会影响肾小球上皮下免疫复合物沉积，但大鼠却未出现大量的蛋白尿[11]，证实了补体活化对IMN发病起着重要的作用。

补体系统活化的终产物C5b-9[10]攻击足细胞，使足细胞损伤、凋亡、脱落，肾小球滤过屏障受损，大量的蛋白从滤过膜漏出即形成蛋白尿[12]，而蛋白尿又可反过来加重足细胞损伤，这些一系列不可逆的病理改变进一步启动肾小球硬化进程，最终促进IMN发展至终末期[13]。因此，补体系统的激活是特发性膜性肾病发病的关键环节，是造成肾脏持续性损害的主要途径。

综上，特发性膜性肾病的形成，主要不是病原学的持续作用，而是免疫复合物作用于补体系统，补体系统激活形成C5b-9成为IMN发病的关键环节，C5b-9是造成肾脏持续性损害的主要因素。这些基本特征，正与“主客交”理论中的“主客交浑”之说相符。

其次，补体活化对肾脏毛细血管内皮细胞的结构和功能产生严重影响，导致肾脏微循环障碍。

在特发性膜性肾病发生发展过程中，微循环障碍是广泛存在的，证据如下：[14]膜性肾病患者体内存在着严重的凝血及纤溶异常，表现为凝血亢进及纤溶减弱。其[15]最常见的并发症为高凝状态引起的深静脉血栓和栓塞。[16]一些膜性肾病肾组织学检查发现肾小球毛细血管内纤维蛋白沉积，肾小管及肾静脉内血栓形成。肾脏微循环障碍与肾小球内皮细胞损伤密切相关。生理情况下，血管内皮细胞兼有抗凝和促凝两种特性[17]，当其受到损伤时，则起促凝作用[18]，其中补体是重要的损伤因素[19]。尤其是补体旁路激活产物刺激内皮细胞后可导致内皮细胞出现典型的Ⅰ型活化和Ⅱ型活化，这种活化持续会使内皮细胞出现损伤和凋亡，从而破坏血管内皮的完整性，引发后续的炎症和损伤[20]。

补体活化可导致内皮细胞活化和损伤，促进高凝状态的发生[20]，活化的内皮细胞也可激活补体系统[22]，由此形成恶性循环，促使原发疾病的恶性发展以及血栓、栓塞综合征的发生，加速肾小球微血管循环障碍，从而促进肾小球的硬化，最终促进IMN发展至终末期。

综上可见，补体活化的终末产物膜攻击复合物对肾脏毛细血管内皮细胞的结构和功能产生严重影响，导致肾脏微循环障碍这一病机特点，与“主客交”理论中关于由“主客交浑”而“胶固于血脉”，最终形成“络脉凝瘀”病理过程的有很大程度的相似。

据此，笔者认为：“主客交”理论提出的“主客交浑”与“络脉凝瘀”两大病机环节，似与现代医学关于特发性膜性肾病的基本发病机制相契合，从病机的角度预示着以“主客交”理论指导特发性膜性肾病治疗的合理性。

3 从“主客交”论治特发性膜性肾病

特发性膜性肾病属于难治性肾病，至今尚无公认的最佳治疗方案[23]，因此，从研究IMN的发病机制出发，找出新的治疗靶点，确立新的治疗策略在特发性膜性肾病的治疗中显得尤为重要。

“主客交”病存在“主客交浑”及“脉络凝瘀”两大病机环节，正与特发性膜性肾病的补体活化和内皮细胞结构、功能的改变两大病机环节相契合。“主客交”的病机实质为“脉络凝瘀”，此种瘀是深入络脉的瘀；而特发性膜性肾病病程中始终存在着不同程度的瘀血，此瘀为肾络之瘀[24-26]，因此，特发性膜性肾病实质上属于“主客交”病，从病机的角度预示着以“主客交”理论指导特发性膜性肾病治疗的合理性，故而可以尝试以主客交病理论指导该病的治疗。

吴又可的“主客交”能合理地解释特发性膜性肾病的病机，为临床辨证论治此病提供了思路，临床治疗的有效，又反证其理论的合理性。应当进行更深入的研究，从多个角度出发，进一步证实其理论的有效性及实用性，为特发性膜性肾病的治疗开辟一条崭新的道路。

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