王 平，刘善新，孙铁锋，王 杰

(1.山东省中医药研究院，山东 济南 250014;2.山东中医药大学药学院，山东 济南 250355;3.山东省立医院，山东 济南 250022)

自然流产(spontaneous abortion，SA)是指未使用人工方法，在妊娠28周前，胚胎或胎儿体重不足100 g而终止者，发病率占全部妊娠的15%～20%［1］。自然流产作为突发的应激事件，如若处理不当，患者在失去胎儿的同时极易出现负面情绪和心理问题［2］，严重的甚至威胁个体生命。近代许多医家在古人论述滑胎的基础上，通过数十年的临床研究，总结出肾虚是滑胎的根本原因。本文主要从自然流产的发病机制、治疗方法等方面进行综述。

1 发病机制

1.1 中医认知 当代许多名老中医依据丰富的临床经验和古人的辩证，总结出流产的原因有三:一为肾亏;二为脏腑失调，气血不和;三为母体素来虚弱。无论何种原因，其病机之纲均为冲任不固，胎元失养［3］。

1.2 现代认知 西医认为自然流产主要与遗传因素、母体因素、免疫因素以及其他因素有关。

1.2.1 遗传因素 染色体异常通常是遗传因素中最重要的影响原因［4］。染色体异常分为染色体数目异常和结构异常，其中胚胎染色体数目异常多为三倍体、其次为多倍体［5］，结构异常只占自然流产染色体异常的3%～5%［6］。

1.2.2 母体因素 生殖器官异常:子宫畸形包括单角子宫、双角子宫、双子宫及子宫纵隔等。其中尤以子宫不全纵隔最易导致流产及早产。主要由于纵隔部位内膜发育不良，对甾体激素不敏感，血液供应差;宫颈机能不全引起晚期流产和早产，是导致妊娠中期流产的主要原因;子宫肌瘤黏膜下肌瘤及大于5 cm肌间肌瘤的与流产有关。董培英［7］研究认为生殖器畸形造成的反复自然流产占8%～15%。

感染因素:细菌性阴道病患者妊娠晚期流产及早产发生率升高，沙眼衣原体、解脲支原体造成子宫内膜炎或宫颈管炎可致流产。

内分泌功能异常:黄体功能不全占23%～60%，黄体功能不全影响孕卵着床;多囊卵巢综合征高浓度的促黄体生成素、高雄激素和高胰岛素血症降低了卵子质量和子宫内膜容受性，容易导致流产发生;高泌乳素血症黄体细胞存在泌乳素受体，高泌乳素抑制颗粒细胞黄素化及类固醇激素，导致黄体功能不全和卵子质量下降;甲状腺疾病甲状腺功能低下与反复发生的自然流产相关;糖尿病亚临床或控制满意的糖尿病不会导致流产，未经控制的胰岛素依赖型糖尿病自然流产率增加。

1.2.3 免疫因素 胚胎对于母体来说是同种半异体移植物，母－胎之间存在着复杂而又特殊的免疫学关系，母胎免疫调节的异常，则可引起母体对胚胎的排斥而导致反复自然流产。

1.2.4 其他因素 严重的贫血、心力衰竭、慢性肾炎、高血压等母体全身性疾患，会由于长期缺氧或胎盘血管痉挛、梗死，可引起反复自然流产。有学者报道，不健康生活方式与流产相关，每天吸烟超过14支的女性，流产风险较对照组增加2倍;酗酒、过量饮用咖啡因以及环境因素如有机溶剂和毒物等的影响［8］。

2 治疗方法

SA基本病因病机是肝肾不足、阴虚火旺、瘀热扰冲任，造成胎元不固而流产。因此治疗要以滋补肝肾、调理冲任治其本，滋阴清热、活血化瘀治、疏肝解郁、健脾益气、补益气血治其标，还可采用外治疗法或食疗疗法进行辅助。

2.1 辨证论治 中医学对SA的治疗积累了丰富的经验，现代医家根据其临床经验，在分型论治方面各有其独到之处，治疗上都从补肾健脾开始。王翠平［9］将本病分为脾肾不足证和阴虚血热证;张变琴［10］将本病分为肾阴虚证、肾阳虚证、冲任损伤证;莫蕙等［11］将其辨证分型为肾阴不足型、瘀血型、湿热型、肾阴虚夹瘀血湿热型、肾阴阳两虚型;张莹等［12］分为脾肾两虚、气血虚弱、阴虚血热、瘀血内阻;张玉珍［13］将滑胎分为肾虚型、气血虚弱型和血癖型3型。综合以上从活血祛瘀、养阴清热、补益气血、疏肝解郁、健脾益气5个方面进行辨证治疗。

2.1.1 活血祛瘀 适用于血癖而致滑胎者，因此使用化瘀药物时，量要小，并与大量补气养血药同时使用，以避免因治而后堕。刘云等［14］将60例复发性自然流产患者随机分成治疗组和对照组考察泰山磐石散合对于早期复发性自然流产的临床疗效，发现治疗组的治愈率显著高于对照组，得出泰山磐石散合活血法治疗早期复发性自然流产安全有效，不良反应少。张玄思［15］研究发现补肾活血中药联合低分子肝素钙，治疗获得性血栓前状态自身免疫型复发性自然流产时间短，副作用少，疗效肯定，优于单纯低分子肝素治疗。

2.1.2 养阴清热 类方药养阴清热，适用于血热而致滑胎者。徐传花等［16］研究益肾清热法治疗反复自然流产抗心磷脂抗体(ACA)阳性的疗效，发现治疗组疗效明显优于对照组，肯定了益肾清热法对自然流产的疗效。杨承慧等［17］观察补肾活血清热方治疗抗心磷脂抗体阳性先兆流产的效果。发现服药后总有效率为94.37%，可看出中药补肾活血清热方治疗抗心磷脂抗体阳性先兆流产疗效肯定。

2.1.3 补益气血 适用于气血两虚而致滑胎者。赵伟等［18］通过观察加味胎元饮配合黄体酮治疗先兆流产的临床疗效，发现治疗组疗效明显高于对照组，加味胎元饮配合黄体酮治疗先兆流产效果优于临床单独应用黄体酮。叶平等［19］观察益气补肾中药对自然流产模型小鼠脾脏、母胎界面组织NK细胞表达的影响，发现益气补肾可有效治疗自然流产。

2.1.4 疏肝解郁 证属肝郁滑胎者，治疗当以疏肝解郁，固冲安胎为法。从蓉俊［20］通过观察补肾养肝法中药联合黄体酮治疗不明原因复发性自然流产的临床疗效，发现能显著改善患者的临床症状。张永萍［21］观察补肾疏肝法可改善由于卵巢储备功能下降所造成的流产，疗效稳定，有一定的调节作用。

2.1.5 健脾益气 刘芳等［22］采用由菟丝子、党参、阿胶、白术、黄芪、桑寄生、续断、白芍、炙甘草、金樱子按组成的补肾健脾方作为干预组，发现补肾健脾方通过提升血清孕激素分泌，促进母胎界面妊娠保护性 Th2、Th3型细胞因子的分泌，调节免疫失衡，诱导免疫耐受，从而发挥抗流产效应。曹蕾等［23］观察补肾健脾中药复方助孕3号方对自然流产患者Thl/Th2细胞因子的影响，发现助孕3号方能有效调节自然流产患者Thl/Th2细胞因子的平衡，并降低NO表达，有利于妊像维持。

2.2 外治疗法

2.2.1 针灸 中医认为针灸能够疏通经络、帮助药物达到力所不及之处，可使子宫血流量明显增加，这种方法治疗既有效又安全。周立明［24］用合谷、三阴交两穴，辨证运用补泻手法治疗闭经和孕初腹痛，起到了通经、安胎或早期终止妊娠的作用。

2.2.2 帖敷 卢巧毅等［25］用免煎中药颗粒敷脐治疗先兆流产患者发现能显著提高疗效。黄慧红等［26］将116例早期先兆流产患者随机分为治疗组和对照组，两组均按医嘱予肌肉注射HCG和黄体酮注射液，治疗组在对照组治疗的基础上加神阙穴中药贴敷治疗，发现神阙穴中药贴敷辅助治疗早期先兆流产的疗效显著。

2.3 食疗 食疗方法治疗疾病早已为古代医家所重视，食疗是对治疗的一种补充。陈美仙等［27］采用食疗保胎30例，结果10 d内治愈21例，好转7例，无效2例，分析与讨论了食疗保胎功效。

3 结语

自然流产中的一部分属于自然选择，对物种优胜劣汰有着积极意义。但是也有正常胚胎因各种原因而流产，对这种流产应积极保胎治疗。随着生殖免疫学研究的不断深入，西医对于流产的研究越来越深刻。自然流产主要与遗传因素、母体因素、免疫因素以及其他因素有关。中医辨证论治的基础上总结出肾虚是流产的根本原因，因此治疗要以滋补肝肾、调理冲任治其本，滋阴清热、活血化瘀治、疏肝解郁、健脾益气、补益气血治其标，还可采用外治疗法或食疗疗法进行辅助。中药对人体的免疫功能有着多环节、多靶点的积极影响，其治疗效果好、副作用小，使其在治疗自然流产方面具有独特的优势。但是目前虽然对自然流产分型辨治研究较多，但治疗缺乏客观指标，经验性倾向较为明显，这也使临床实施过程中存在一定的偏差。今后还需要进一步加强客观指标的研究。在传统中医药理论指导下，中医药治疗流产有广阔的开发前景，值得进一步研究。

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