戴谦诚，仇雅琴，龚鼎铨



临床研究

阔筋膜张肌肌皮瓣结合补片一期修复中下腹壁肿瘤切除术后巨大缺损13例分析

戴谦诚，仇雅琴，龚鼎铨

目的 探讨阔筋膜张肌肌皮瓣结合补片对中下腹壁肿瘤切除后造成的腹壁巨大缺损行一期修复的临床疗效。方法 2003年6月—2012年6月因中下腹壁肿瘤行根治性切除的患者13例，切除后造成的腹壁缺损均在10 cm以上，最大缺损为18 cm。采用阔筋膜张肌肌皮瓣结合补片对腹壁的巨大缺损行一期修复，观察术后临床疗效。结果 全部病例修复后的创面均一期愈合，无感染、积液、皮瓣坏死等并发症发生。1例手术后1年，因肺及骨转移死亡，其余12例均健在, 无局部肿瘤复发和疝发生。结论 对腹壁巨大肿瘤切除后造成的腹壁巨大缺损，用带蒂阔筋膜张肌肌皮瓣结合补片进行修复可获理想的治疗效果。

腹壁肿瘤; 巨大缺损；带蒂阔筋膜张肌肌皮瓣；修补手术

腹壁巨大肿瘤临床上并不多见，对于腹壁的恶性肿瘤和易于复发的腹壁硬纤维瘤均应作根治性的切除，但切除后造成腹壁的全层或部分层次的巨大缺损。2003年6月—2012年6月，我科共收治巨大下腹壁肿瘤患者13例，全部病例均作了根治性切除,切除后造成的巨大腹壁缺损，用同侧大腿的带蒂阔筋膜张肌肌皮瓣(tensor fascia lata myocutanous flap,TFL)结合补片进行修复，所有患者术后创面均一期愈合，收到了满意的治疗效果，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2003年6月—2012年6月行腹壁巨大肿瘤根治性切除术13例，男9例，女4例，年龄22～65岁，中位年龄52岁。肿瘤直径8～10 cm 10例，>10～15 cm 3例。腹壁硬纤维瘤3例，腹壁软组织恶性肿瘤10例(其中纤维肉瘤6例，脂肪肉瘤3例，恶性神经鞘瘤1例)。

1.2 手术方法 所有病例均行根治性切除，即切缘距肿瘤边缘在3 cm以上，切下标本即送冰冻切片，证实四周切缘及基底部无肿瘤残余。本组病例在根治性切除后，腹壁缺损均在10 cm以上。3例硬纤维瘤患者切除后造成部分肌层和皮肤缺损，腹膜完整；余10例切除后全层腹壁缺损。均一期取同侧大腿的带蒂阔筋膜张肌肌皮瓣，皮瓣大小视腹壁缺损的大小而定。

3例硬纤维瘤患者术后造成部分肌层和皮肤缺损、腹膜完整者，修复时先用聚丙烯补片；其余10例全层腹壁缺损者应用聚丙烯和膨化聚四氟乙烯组成的复合补片(composix补片)。在补片上均放置引流管，在引流液少于10 ml后拔除。

阔筋膜张肌肌皮瓣在大腿外侧面，相当于阔筋膜张肌体表投影，上至髂嵴上2 cm，下至膝外侧5 cm，前后缘可超过肌肉边缘2 cm，最大可切取皮瓣15 cm×40 cm。旋转皮瓣的轴点为腹股沟韧带股动脉搏动处下6 cm。取带蒂阔筋膜张肌的皮瓣大小视腹壁缺损的大小而定。先设计并画好切取的肌皮瓣形状，切开皮瓣的内侧切口，在髂前上嵴下约10 cm处找到旋股外侧动脉，并解剖旋股外侧动脉直到股浅动脉分出处。再切开皮瓣的后侧和远端，从远端和后侧开始向上分离肌皮瓣，直至先前显露的旋股外侧动脉处，或近端血管蒂和肌肉蒂的肌皮瓣，切断肌皮瓣近端的肌肉和皮肤，即成岛状肌皮瓣并可旋转、覆盖于中下腹壁缺损处。与缺损周边皮肤肌肉缝合，其下需放置引流管，供区因所切取的皮瓣大，皮肤无法拉拢缝合，均取对侧大腿的中厚皮片覆盖创面(图1～4见封3)。

1.3 治疗结果 所有患者行带蒂阔筋膜张肌肌皮瓣修复后，创面均一期缝合，无感染、积液和皮瓣坏死等并发症发生。1例手术后1年因肺及骨转移死亡，其余12例均健在, 无局部复发。

2 讨 论

腹壁的巨大肿瘤在腹壁疾病中并非少见，手术治疗是综合性治疗中首要和关键的一步。肿瘤的切除并不困难，困难的是切除后造成腹壁的巨大缺损的修复。腹壁巨大肿瘤切除后腹壁缺损往往是全层的缺损，用邻近带蒂肌皮瓣可对这些缺损进行修复。对于上腹部的缺损可选择性地采用逆行背阔肌肌皮瓣、带蒂的下腹腹直肌肌皮瓣或游离肌皮瓣(需吻合血管)来修复，而中下腹壁的缺损均可采用带蒂阔筋膜张肌肌皮瓣来修复[1，2]。

2.1 腹壁肿瘤的切除 本组3例为腹壁硬纤维瘤。硬纤维瘤多发于腹壁(约占2/3)，该病在组织形态上显示正常的有丝分裂，且有不转移的临床特点，一直被认为是良性病变。但在局部呈侵袭性破坏性生长，易复发，与良性肿瘤存在区别。WHO在1994年将其定为分化性的成纤维细胞肿瘤，其生物特性介于良性成纤维细胞瘤和纤维肉瘤之间。手术治疗是硬纤维瘤的主要治疗方法。首次切除不彻底往往造成术后的复发。为达根治和降低复发率，本病的手术治疗措施应注意以下几方面：(1)早期发现，早期诊断，早期手术。因为只有在病灶较小时，才易达到广泛切除和根治的目的。(2)手术肉眼下切缘应距肿瘤2～3 cm，切除范围应含周围的正常组织，包括腱膜、肌肉、腹膜等。(3)手术应常规对肿瘤多方向的边缘作冰冻切片，以证实切缘阴性。腹壁硬纤维瘤除手术治疗外，还可选择性地应用放疗、化疗和内分泌治疗。

本组10例为腹壁软组织恶性肿瘤(纤维肉瘤6例，脂肪肉瘤3例，恶性神经鞘瘤1例)，软组织肉瘤的病理诊断常较困难。近年来应用免疫组化辅助诊断软组织肉瘤，通过单克隆或多克隆抗体与肿瘤细胞行蛋白结合，区分肿瘤的肌肉、神经、血管的组织细胞起源。软组织肉瘤好发于四肢，其次腹膜后、躯干和腹壁也可发病。生长于腹壁的软组织肉瘤，术者常因担心手术造成腹壁缺损过大而切除不彻底导致术后复发。对腹壁软组织肉瘤需采用手术切除、放疗和化疗的综合性治疗。手术切除仍占主导地位，应行广泛性切除，解剖、分离及切除均应在正常组织内进行，即遵循“无瘤操作”的原则，一般距肿瘤边缘3～5 cm。广泛切除后造成的腹壁巨大缺损可用肌皮瓣等方法进行修复。

2.2 腹壁巨大缺损的修复 本文收集了13例位于中下腹壁的巨大肿瘤。切除后造成了腹壁的巨大缺损均在10 cm以上。当只有肌层缺损时，可用合成或生物补片等异体材料，或大网膜、阔筋膜、肌瓣等自体组织替代缺损的肌层；但当合并皮肤的较大缺损时，只能采用带皮肤的自体组织移植[3]。

单独肌皮瓣或联合合成补片已成功应用于腹壁和腹股沟缺损的修复[4～9]。可供腹壁和腹股沟缺损修复的肌皮瓣主要包括TFL、股直肌肌皮瓣和大腿前外侧皮瓣等。TFL在整复外科手术中用途广泛，其提供有良好血供的皮肤和肌筋膜等大块组织，面积可达40 cm×25 cm，带有牢固的阔筋膜张肌[10]。作为带蒂肌皮瓣，TFL能够旋转覆盖腹股沟和几乎全部下腹壁缺损，上腹壁缺损也可通过移植游离皮瓣进行修复[7，9，10]。此外，TFL能应用于放疗、难愈的压疮和污染创面[11]，是修复肿瘤切除后腹壁缺损的理想材料。苏振国等[12]通过阔筋膜张肌肌皮瓣结合封闭式负压引流技术(VSD)治疗股骨大粗隆压疮,其效果明显高于单纯VSD，并降低了住院周期和费用。Saito等[13]报道15例下腹壁和腹股沟区肿瘤应用TFL修复，其主要并发症为远端皮瓣坏死(33%)和术后腹壁疝(11%)。本组全部病例修复后的创面均一期愈合，无感染、积液、皮瓣坏死等并发症发生。除1例术后1年肺及骨转移死亡，其余12例均无局部肿瘤复发和疝发生。因此，我们认为TFL是修复有皮肤和肌层缺失及腹壁缺损的合适自体材料。

本组病例均应用了补片来修复和加强腹壁。3例无腹膜缺损者，采用聚丙烯补片，另10例均采用了美国巴德公司生产的composix补片，即膨化聚四氟乙烯和聚丙烯组成的复合双层补片。膨化聚四氟乙烯(ePTFE)补片具有特殊的化学惰性，其微孔结构使其在和肠管接触时不会产生致密的粘连，在有腹膜缺损的病例中，ePTFE补片的光面可以替代腹膜，不会和肠管形成致密的粘连，也不会造成肠梗阻、肠穿孔和肠瘘的并发症。而composix的聚丙烯层则进一步加强了腹壁的强度。对于有创面感染或污染者，可采用生物补片。当然，补片是否能真正提高腹壁强度、减少术后腹壁疝发生，还需大样本对照研究，并通过长期随访来考证[9，14]。

综上所述，巨大肿块切除后造成的腹壁巨大缺损均可用肌皮瓣结合补片的方式修复。中下腹壁的巨大缺损用大腿带蒂阔筋膜张肌肌皮瓣结合补片修复是最合适的方法。

1 杨志明,温玉明.带血管蒂组织瓣移位手术学[M].3版.上海:上海科学技术出版社,2006:291-296.

2 Sue GR,Narayan D.Niche reconstructive techniques for complex abdominal wall Reconstruction: a review[J].Am Surg,2014,80(4):327-334.

3 Stojadinovic A,Hoos A,Karpoff HM,et al.Soft tissue tumors of the abdominal wall: analysis of disease patterns and treatment[J].Arch Surg,2001,136(1):70-79.

4 Ronrich RJ,Lowe JB,Hackney FL,et al.An algorithm for abdominal wall Reconstruction[J].Plast Reconstr Surg,2000,105(1):202-216.

5 Gruen RL,Morrison WA,Vellar ID.The tensor fasciae latae myocutaneous flap closure of major chest and abdominal wall defects[J].Aust N Z J Surg,1998,68(9):666-669.

6 Williams JK,Carlson GW,Howell RL,et al.The tensor fascia lata free flap in abdominal-wall Reconstruction[J].J Reconstr Microsurg,1997,13(2):83-90.

7 Heitmann C,Pelzer M,Menke H,et al.The free musculocutaneous tensor fascia lata flap as a backup procedure in tumor surgery[J].Ann Plast Surg,2000,45(4):399-404.

8 Dorai AA,Halim AS.Extended double pedicle free tensor fascia latae myocutaneous flap for abdominal wall Reconstruction[J].Singapore Med J,2007,48(5):e141-e145.

9 Rifaat MA,Abdel Gawad WS.The use of tensor fascia lata pedicled flap in reconstructing full thickness abdominal wall defects and groin defects following tumor ablation[J].J Egypt Natl Canc Inst,2005,17(3):139-148.

10 Bostwick J，Hill Hl,Nafai F.Repairs in the lower abdomen,groin,or perineum with myocutaneous or omental flaps[J].Plast Reconstr Surg,1979,63(2):186-194.

11 Arnold PG,Lovich SF,Pairolero PC.Muscle flaps in irradiated wounds: an account of 100 consecutive cases[J].Plast Reconstr Surg,1994,93(2):324-327; discussion 328-329.

12 苏振国,邱悦,张长丹.VSD联合阔筋膜张肌肌皮瓣修补术治疗大粗隆压疮的研究[J].中国医学创新,2014,6(16):28-30, 31.

13 Saito A,Minakawa H,Saito N,et al.Clinical experience using a tensor fascia lata flap in oncology patients[J].Surg Today,2014,44(8):1438-1442.

14 江守军，孙国志.扩大切除并腹壁修补治疗腹壁纤维瘤病体会[J].中国医药导报，2011，8(4)：142-143.

200011 上海交通大学医学院附属第九人民医院普外科(戴谦诚、龚鼎铨)，整复外科(仇雅琴)

10.3969 / j.issn.1671-6450.2015.05.023

2015-01-28)