陈韶青 刘跃亭

1．山西医科大学第一临床医学院，山西太原030001；2．山西医科大学第一医院神经外科，山西太原030001

神经内镜下导水管成形术治疗中脑导水管梗阻性脑积水

陈韶青1△刘跃亭2

1．山西医科大学第一临床医学院，山西太原030001；2．山西医科大学第一医院神经外科，山西太原030001

目的探讨神经内镜下导水管成形术（endoscopic aqueductoplasty，EAP）治疗中脑导水管梗阻性脑积水的应用价值。方法回顾性分析2010年6月～2014年6月应用神经内镜对24例中脑导水管梗阻性脑积水行中脑导水管成形术。结果19例导水管上端膜性闭塞或狭窄患者中17例导水管成功再通，2例再次闭塞；3例导水管全段狭窄患者中1例通畅，2例再次发生狭窄或者闭塞；2例导水管下端膜性闭塞患者中1例成功再通，1例再次闭塞。术后无意识障碍、动眼神经麻痹等中脑损伤的并发症出现，临床效果满意。结论神经内镜下导水管成形术对治疗导水管狭窄或膜性梗阻导致的脑积水是一种安全有效的方法，但应严格掌握手术适应证。

神经内镜；梗阻性脑积水；导水管成形术

2010年6月～2014年6月我院采用神经内镜下导水管成形术治疗中脑导水管梗阻性脑积水24例，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

24例中脑导水管梗阻性脑积水患者中，男13例，女11例，年龄7个月～56岁，平均14．6岁。导水管上端膜性闭塞或狭窄19例（图1），导水管全段狭窄3例，导水管下端膜性闭塞2例。其中3例为脑室-腹腔分流术后分流管梗阻，1例为脑出血术后患者。临床表现在婴幼儿以头围增大为主，前囟饱满，个别患儿出现“落日征”；成人则以头痛为主，偶伴恶心、呕吐，视物不清等症状。影像学检查均提示双侧侧脑室及第三脑室扩张，中脑导水管梗阻。所有患者均行磁共振脑脊液电影及Drive成像检查，提示中脑导水管无脑脊液流动流动较弱。

1.2 手术设备

德国KARL STORZ神经内镜，外径8．8 mm、工作通道直径5．22 mm；与内镜相配套抓钳、双极电凝；2F Forgarty球囊导管。

1.3 手术方法

一般取右额冠状缝前1～2 cm，中线旁右侧2～3 cm为中心长约3 cm弧形切口，经室间孔进入第三脑室探查后以2F Forgarty球囊行导水管穿刺并扩张至直径4 mm（图2）。

图1 MR及术中图片，右上为第三脑室底，右下方为中脑导水管膜性梗阻

图2 术中以2F Forgarty球囊行导水管穿刺并扩张成形

1.4 随访

术后6个月行磁共振脑脊液电影及Drive成像检查明确导水管处脑脊液流动情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS17．0软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示，两独立样本均数比较采用t检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

术后6个月复查，19例导水管上端膜性闭塞或狭窄患者中17例导水管成功再通，2例再次闭塞；3例导水管全段狭窄患者中1例通畅，2例再次发生狭窄或者闭塞，2例导水管下端膜性闭塞患者中1例成功再通，1例再次闭塞。术后无意识障碍、动眼神经麻痹等中脑损伤的并发症出现。术前及术后导水管脑脊液峰值流速差异有统计学差异；术前及术后峰值流量相比，差异有统计学意义（表1）。

表1术前及术后导水管脑脊液峰值流速及峰值流量

表1术前及术后导水管脑脊液峰值流速及峰值流量

时间峰值流速（cm/s）峰值流量（mL/s）术前术后t值P 0．14±0．02 1．96±0．22 -40．32＜0．05 0．01±0．00 0．16±0．01 -73．48＜0．05

3 讨论

中脑导水管梗阻是脑积水最常见原因之一，占儿童脑积水成因的6%～66%，成人脑积水成因的5%～49%[1]：中脑导水管梗阻[2]性脑积水有两个年龄分布高峰，分别是1岁以内的儿童以及成人。

中脑导水管位于中脑背侧，长约15 mm，是连接第三脑室和第四脑室的狭窄通道，也是脑脊液循环通路中最狭窄的部位[3]，平均横截面积为儿童0．5 mm2，成人0．8 mm2（0．2～1．8 mm2），是脑脊液循环最常见的梗阻部位。在胎儿2～6个月时中脑导水管缩小，6个月后发育为正常大小。在此期间如果中脑导水管的发育受到干扰，即可形成先天性狭窄或闭塞。Russel[4]将导水管梗阻分为4型：①分叉畸形，管腔形成2个及以上的腔道，这些腔道可以互相沟通，也可互相独立，分别与脑室相通，也可以是盲腔；②单纯狭窄，导水管狭窄或闭塞，管腔室管膜无胶质增生；③隔膜形成，导水管被生物膜部分或完全梗阻；④胶质细胞增生，表现为胶质细胞和纤维的增生。

目前国内外治疗中脑导水管梗阻性脑积水主要采取脑室腹腔分流术（ventriculoperitoneal shunt）、内镜下第三脑室底造瘘术（endoscopic third ventriculostomy，ETV）和导水管成形术[5]。脑室腹腔分流手术由于并发症较多，如分流管梗阻、颅内感染、脑出血、癫痫、脑疝、导管脱开等，神经内镜手术逐渐成为主流。

第三脑室底造瘘术目前已成为治疗梗阻性脑积水的首选方法之一。通过三脑室底的造瘘口将脑脊液（CSF）由三脑室引流至脚间池，然后经CSF循环吸收。在双侧乳头体前、漏斗隐窝后部透明无血管区造瘘。造瘘方法先用内镜专用活检钳、单极电凝或用球囊导管，必须将Liliequist膜打开。缺点是造瘘口接近基底动脉及垂体柄，容易出现严重并发症。因此，目前中脑导水管成形术逐渐成为部分导水管梗阻性脑积水治疗的选择方案[6]。Schroeder[7]等和Schroeder[8]等认为EAP具备以下优点：①重建了正常生理性的脑脊液循环通路。②与ETV相比，不会损伤基底动脉。③中脑导水管周围不会发生蛛网膜粘连，而在三脑室底则较常见。④三脑室底有时厚韧，ETV极易损伤下丘脑。而中脑导水管成形术的损伤则较小。严格手术适应证，中脑导水管成形术的成功率为69%～100%，死亡率为0%[7，9，10]。

陈国强等[11]认为导水管的形态及梗阻原因直接影响着导水管成形术的远期效果，单纯膜性梗阻成形效果最好，导水管膜性梗阻和短程闭塞是采用导水管成形术进行治疗的最佳指征[12]。我们认为是导水管上端膜性闭塞或狭窄的患者EAP效果较好，对于导水管全段狭窄及导水管下端膜性梗阻的患者，术后导水管容易闭塞，可以考虑ETV。

总之，神经内镜下导水管成形术对治疗导水管狭窄或膜性梗阻导致的脑积水是一种安全有效的方法，但应严格掌握手术适应证。

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Endoscopic aqueductoplasty in treatment of aqueductal obstructive hydrocephalus

CHEN Shaoqing1LIU Yueting2
1．First Clinical Medical College，Shanxi Medical University，Taiyuan030001，China；2．Neurosurgery Department,the First Hospital Affiliated to Shanxi Medical University，Taiyuan030001，China

Objective To study the application of endoscopic aqueductoplasty（EAP）for the treatment of aqueductal obstructive hydrocephalus．Methods All 24 cases of aqueductal obstructive hydrocephalus were treated with endoscopic aqueductoplasty under neuron-endoscope from June 2010 to June 2014．Results 17 of 19 cases with Septum formation or stenosis in the upper aqueduct had a sucessful aqueductoplasty，2 cases became blocked again．1 of 3 cases with stenosis in entire section of aqueduct had a sucessful aqueductoplasty，2 case became narrow or occlusion again．1 of 2 cases with septum formation at the bottom of aqueduct had a sucessful aqueductoplasty，1 case became blocked again．The clinical results were satisfactory with no midbrain injury complications related to aqueductoplasty such as disturbance of consciousness or oculomotor nerve paresis，etc．Conclusion Endoscopic aqueductoplasty with neuron-endoscope is a safe and effective method for the treatment of obstructive hydrocephalus due to aqueductal stenosis or aqueductal membranous obstruction，but the operative indication should be obeyed strictly．

Neuron-endoscope；Obstructive hydrocephalus；Aqueductoplasty

R651.1

B

1673-9701（2015）06-0026-03

2014-12-15）

△在读硕士研究生