■ 李 莉

病历及时归档管理对诊断分类相关组的影响及医疗质量评价

■ 李 莉①

病历 及时归档 诊断分类相关组 医疗质量

目的：探讨病历及时归档管理对诊断分类相关组（DRGs）的影响，并对其医疗质量进行评价。方法：随机抽取某院2012年1月至2012年12月以及2013年1月至2013年12月各4000份病历，统计管理实施前后的DRGs入组及付费情况并对病案首页进行质量分析，计算缺陷率。统计患者入院及离院方式，根据离院途径对不同入院方式进行加权打分。结果：实施病历及时归档管理后归档率从41.80%提高到83.20%，DRGs入组率从9.65%上升到44.60%，DRGs付费率从7.28%上升到38.20%，3组数据在前后比较差异均具有统计学意义（P＜0.05）。病历总缺陷率从15.20%下降到8.68%，前后比较差异具有统计学意义（χ2=9.978, P＜0.05）。结论：实施24小时及时归档管理对DRGs具有很大意义，可明显提高DRGs入组率和DRGs付费率，降低病历总缺陷率，提高医疗质量。

Author’s address：Departm ent of Medical Record, the Third People's Hospital of Huizhou, No.1, Xuebei Street, Huizhou, 516002, Guangdong Province, PRC

近年来，病历归档管理受到越来越多的关注，在现代医疗中其地位和作用也逐渐增加[1-2]。诊断分类相关组（DRGs）根据患者的年龄、诊断疾病、治疗方式、并发症等因素进行分组，从而确定所需费用，是患者付费的依据，也是医疗保险机构向医院偿付的科学依据[3-4]，而DRGs分类标准主要依据病历首页制订[5]。目前我国医院病历管理存在归档迟缓、手段落后、重视度低等问题[6]，为了提高病案管理质量，本研究对我院及时归档管理实施效果进行评价，探讨其对DRGs的影响，并对医疗质量进行评估，为医院的科学管理、提高医疗水平提供参考和依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

我院从2013年1月1日起开始实施24小时病历及时归档管理，其归档率与奖金挂钩，由病案室负责管理。从病历数据库中随机抽取2012年1月至2012年12月的4000份病历以及2013年1月至2013年12月的4000份病历，对实施病历及时归档管理前后DRGs及医疗质量进行回顾性调查。

1.2 方法

统计24小时病历及时归档管理实施前后病历的及时归档份数，计算及时归档率。依据ICD-9-CM-3、ICD-10疾病诊断与手术填写原则与要求，进行DRGs分组，统计两组的DRGs入组及付费情况，每个DRGs组对应一个相应的付费标准。对病案首页进行质量分析，总结其缺陷类型，计算缺陷率。分类统计患者的入院方式及离院途径，根据离院途径对不同入院方式进行加权打分，公式如下[7]：

分值=（1×该入院途径的死亡例数+2×该入院途径的医嘱转院例数+3×该入院途径的非医嘱离院例数+4×该入院途径的医嘱离院例数）/该入院途径总例数

1.3 统计学分析

数据结果使用SPSS17.0进行统计学分析，率的比较采用卡方检验，P＜0.05为差异显著，具有统计学意义，对及时归档病历数、DRGs入组数和DR Gs付费数进行线性回归分析，对患者入院与离院方式进行相关性分析。

2 结果

2.1 病历及时归档对DRGs的影响

在本研究中实施24小时病历及时归档管理前，归档率为41.80%，实施及时归档管理后归档率提高至

83.20%，DRGs入组率从9.65%上升到44.60%，DRGs付费率从7.28%上升到38.20%，3组数据比较差异均具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

对及时归档病历数、DRGs入组数和DRGs付费数进行线性回归分析发现：DRGs入组数与及时归档病历数呈正相关（回归系数为0.532，P＜0.05），DRGs付费数与及时归档病历数、DRGs入组数呈正相关（回归系数分别为0.794、0.882, P＜0.05）。实施病历及时归档管理前后分别有95例和256例DRGs入组但未付费，其主要原因均为患者病情需要，进行紧急结账，具体原因见表2。

2.2 医疗质量评价

通过对病历首页分析统计得到实施24小时病历及时归档管理前后的病历缺陷情况，见表3。病历首页缺陷主要原因有患者隐瞒、书写不规范而导致的基本信息错误或不全，主要疾病诊断错误，疾病手术分类错误，医师、主任签名不及时等。实施及时归档管理前总缺陷率为15.20%，实施后总缺陷率下降明显，为8.68%，两者比较差异具有统计学意义（χ2=9.978, P＜0.05）。

24小时病历及时归档管理实施前后患者入院及离院方式见表4。从表4中可以看出，病历及时归档管理实施前后，患者的主要入院方式均为门诊入院，分别为72.15%和74.43%，离院方式主要为医嘱离院，分别为88.20%和90.98%，其入院和离院方式并无明显改变，差异均无统计学意义（χ2=0.564, P＞0.05）。对不同入院途径进行加权分计算，实施病历及时归档前后门诊入院加权分值分别为2.77和2.87，急诊入院分别为3.63和3.65，转入途径分别为2.20和3.30，由此可以看出实施病历及时归档管理后，加权分值有所提高。相关性分析发现：管理前后，不同入院与离院方式之间呈现负相关（r=-0.23，P＜0.05和r=-0.14，P＜0.05）。

3 讨论

表1 24小时病历及时归档管理实施前后归档率、DRGs入组率和DRGs付费率变化

表2 DRGs入组但未付费的原因及构成比

表3 24小时病历及时归档管理实施前后首页缺陷类型及所占比例

表4 24小时病历及时归档管理实施前后患者入院及离院方式情况

病历能否及时归档影响到医疗机构各种数据的统计及报表生成、临床医师借阅、患者复印资料等。若不能及时归档，没有足够证据证明医护人员或医院无过失，对其无利，也影响医院声誉[8-9]。病历及时归档管理旨在提高医疗质量，造福于患者。

在本研究中发现病历在24小时内及时归档直接影响归档率、DRGs入组率和DRGs付费率，实施及时归档管理后，归档率、DRGs入组率和DRGs付费率明显提高，与实施前相比差异具有统计学意义，并且随着病历归档数的增高，DRGs入组数和DRGs付费数也增高，其关系呈正相关。实施管理前后，均存在DRGs入组但未付费，分析原因可得出结论：病历DRGs分组与DRGs付费必须一一对应，才能保证DRGs正常付费。实施24小时及时归档管理后，病历首页总缺陷率从20.20%下降到11.18%，有效降低了病历缺陷率，可见该项管理政策实施后相关医护及管理人员的责任心及规范

意识明显提高。同时该政策实施后不同途径入院方式与离院方式之间关系的加权分有所增加，且以医嘱离院方式为主，可见患者积极配合并得到了充分的治疗。相关性分析发现，患者治疗效果好坏与入院危急情况呈负相关，说明病情越严重其治疗效果越差[10]。病历首页对患者入院途径、疾病诊断及手术方式以及出院方式均有明确规定，有利于医疗质量的提高[11]。因此医疗机构要确定病历质量评价方法和标准，改善病历管理条件，实现管理现代化。提高医护人员的责任心与法律意识，确保病历的真实客观性、系统性、完整性。改变传统工作习惯，善于总结记录，公平评价，建立合理的奖惩措施[12]。

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The effects of rapid medical record archive management on diagnosis related groups and medical quality assessment

/ LI Li// Chinese Hospitals. -2015,19(3):69-71

medical records, rapid archive, diagnosis related groups, medical quality

Objective: To investigate the effects of rapid medical archive management on diagnosis related groups (DRGs) and medical quality assessment. Methods: The medical records from January 2012 to December 2012 and from January 2013 to December 2013 were randomly selected. Each group had 4000 cases. The DRGs grouping ratios and payments were investigated. The front pages of medical records were analyzed and the defect ratios were calculated. The admission and departure form of patients were investigated. The weighted scores of different admission forms were calculated according to departure forms. Results: The archive rate increased from 41.80% to 83.20% after implementing rapid archive management. The DRGs grouping rate increased from 9.65% to 44.60% and the DRGs payment rate increased from 7.28% to 38.20%(P<0.05). The total medical record defect decreased from 15.20% to 8.68% (χ2= 9.978, P<0.05). Conclusion: It has great benefits of implementing 24 hours rapid medical archive management. It can increase the DRGs grouping ratio and DRGs payment ratio obviously, reduce the total medical record defect ratio and improve the quality of medical treatment.

2014-07-23](责任编辑 张晓辉)

①广东省惠州市第三人民医院病案室，516002 广东省惠州市学背街1号

李 莉：惠州市第三人民医院病案室医师

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