■ 周新歌申昆玲孙 琳陈 晖徐 佳常春明高 娟李明悦

我国患者安全与医疗质量评价指标体系的循证分析研究

■ 周新歌①申昆玲②孙 琳②陈 晖②徐 佳②常春明②高 娟②李明悦②

医疗质量 患者安全 循证分析

目的：分析2007年以来国内外有关患者安全与医疗质量评价指标的引用情况，为首都医科大学附属北京儿童医院患者安全与医疗质量评价指标体系的构建提供借鉴。方法：采用循证分析的方法对搜集到的367篇中英文文献进行分析。结果：最终纳入146篇文献，中文文献132篇，共提取150项指标，总引用频次≥10的指标共27项；英文文献14篇，共提取34项指标，总引用频次≥5的指标共16项。结论：各级医疗机构应加大对患者安全的关注，规范指标的应用，学会善于使用负向指标，不断拓宽患者安全指标的涵盖广度。

Author’s address：Capital Medical University, No.10, Xitoutiao, You' anmenwai, Beijing, 100069, PRC

患者安全与医疗质量是医院管理工作的核心。据原卫生部初步统计，自2000年以来，我国医疗纠纷案件以每年8.4%的速度递增[1]，因此，控制医疗质量、保障患者安全是我国医院管理的重要内容。医院质量标准化是患者安全管理的前提，而标准化的关键就是要有科学的指标体系。

1 资料来源与方法

1.1 检索方法

以“患者安全”、“医疗安全”、“医疗质量”等为主题词，检索相关数据库，如CNKI数据库、万方数据库、中国生物医学文献数据库、中国期刊全文数据库等；检索时间范围：2007年—2014年。

以“patients safety”、“medical safety”、“medical quality”等为主题词，检索相关西文数据库，如PUDMED数据库、EBSCO数据库等；检索时间范围：2007年—2014年。

1.2 文献纳入标准

纳入标准:（1）涉及患者安全、医疗安全的研究；（2）有评估医院医疗质量水平的研究。排除个案报道、新闻报道、会议资料等。

1.3 指标纳入原则与整理标准

纳入原则：在前期指标整理与纳入的过程中，严格遵守指标全面性原则、重要性原则、可比性原则和可操作性原则。

整理标准：合并意义相同、名称相似或不同的指标，以引用频数最多的指标名称命名并叠加引用频次；若引用频数相同，则结合指标名称的科学性和规范性，择优选择。如“治愈有效率”（引用5次）和“治愈好转率”（引用9次）意义相同，以引用频数较多的“治愈好转率”指标为准，叠加引用频数为14次；“非计划住院入院率”与“因相同或相关疾病非计划再入院率”两个指标被引用频次相同，因后者表述更加科学、规范，在统计指标时以后者为准。

2 结果

2.1 文献检索与归类结果

初检中文文献327篇、英文文献40篇，通过查重、阅读文题和摘要进一步阅读全文，按纳入和排除标准排除无关的中文文献195篇、英文文献26篇，最终纳入中文文献132篇、英文文献14篇。

2.2 患者安全与医疗质量评价指标的引用频次及分类

最终纳入的132篇中文文献中，

共有150项指标，参照指标纳入原则和整理标准，得出患者安全与医疗质量评价的共性指标76项[2-12]。提取总引用频次≥10的指标，共27项（见表1）。

最终纳入的14篇英文文献中，共有36项指标，参照指标纳入原则和整理标准，得出患者安全与医疗质量评价的共性指标34项[13-17]。提取总引用频次≥5次的指标，共16项（见表2）。

2.3 患者安全与医疗质量评价共性指标分类

按用途将中文文献中提取的27项指标分为7类，治疗效果类指标占22.2%(6/27)，医疗效率类指标占18.6%（5/27），诊疗安全类指标、手术安全类指标、院内感染类指标及不良事件类指标均占14.8%(4/27)，有关病历质量类的指标占3.7%(1/27)。

表1 中文文献中患者安全与医疗质量评价指标引用情况

表2 英文文献中患者安全与医疗质量评价指标引用情况

按用途将英文文献中提取的16项指标分为3类，手术安全类指标占62.0%（10/16），不良事件类指标占25.0%(4/16)，孕产类指标占13.0%(2/27)。

2.4 现行患者安全与医疗质量评价指标的分析

2.4.1 患者安全与医疗质量评价指标的规范程度。统计结果显示，纳入的132篇中文文献中，共引用了150项指标，指标总引用频次≤3次的占66.0%（99/150），其中引用只有1次的指标占42.0%（63/150），反映出我国各地区有关患者安全与医疗质量评价指标存在较大的差异性。此外，由于部分指标数据来源渠道和统计口径不一，出现同一指标有多个名称的现象，如“医院感染率”与“院内感染率”，“入出院诊断符合率”与“出入院诊断符合率”、“出入院符合率”等；即使一些性质相同的指标，分类标准也不一致，如有关入院确诊率的指标有多种表达标准，“入院确诊率”、“门诊确诊率”、“初诊确诊率”、“2日确诊率”、“3日确诊率”、“7日确诊率”等；有关再入院率指标的表达有“因相同或相关疾病非计划再入院率”和“出院病人两周内再入院率”；对“非计划重返手术室总发生率”、“非计划重返重症监护总发生率”等重返类指标在文献引用中缺少时间的限定，如24小时、48小时、72小时内重返等。指标差异性较大、指标名称滥用、指标分类标准不一致反映出我国患者安全与医疗质量评价指标不够规范。反观国外各指标，引用名称差异性小，36项指标参照指标纳入原则和整理标准，得出共性指标34项。指标多来自官方，主要有国际医疗质量体系（International Quality Indicator Project，IQIP）、美国卫生服务与质量研究所提出的医疗质量指标(The US Agency for Healthcare Research and Quality，

AHRQ)等，指标一致性和权威性强。

2.4.2 患者安全与医疗质量评价指标关注重点。2011年，我国卫生部医政司发布了《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011版）》，把住院死亡类指标、重返类指标、医院感染类指标、手术并发症类指标、患者安全类指标、医疗机构合理用药指标、医院运行管理类指标作为我国卫生行政部门和三级综合医院在医疗质量与患者安全管理与控制工作中的重要工具。但由于在此之前，我国的医疗质量评价指标主要数据来源于原卫生部2001年修订的病案首页里面的内容，主要包含3个方面，即效率指标、效益指标和质量指标，指标数据也主要从病案首页中提取，使得本次中文指标收集过程中，用来表达医疗质量管理水平的指标集中于治疗效果（6，22%）、医疗效率（5，18.6%）等间接指标方面，真正能够反映患者安全的核心指标，如诊疗质量（4，14.8%）、手术安全（4，14.8%）、医院感染（4，14.8%）以及医疗不良事件（4，14.8%）类的指标反而引用相对较少。手术安全类指标中，我国更多地采用手术人次、手术前后诊断符合率等综合类指标来反映医疗质量；而在国外，手术安全（10，62%）、不良事件（4，25%）和孕产（2，13%）类指标是其分析医院医疗质量与患者安全的重要依据，尤其是手术安全类指标，更多涉及术后并发症等相关负性指标，能够更直接、精准地反映患者安全问题。

3 讨论

由于我国卫生信息技术发展不平衡，被引用的部分指标尚无一个适用全国范围的执行标准，存在卫生统计口径不统一等问题，国际上一些质量指标在我国还没有精准的方法去获取，使得这些指标在实际中不能很好地发挥其作用。同时，大部分医疗机构考虑到医院形象，不愿意公开暴露自身差错，无论在医院的公开总结报告还是学者的研究文献中，被选择的医疗指标多用来表达医院的正面信息，即“报喜不报忧”。为加强对医疗质量和患者安全的管理和控制，近年来，我国卫生行政部门通过开展医院管理年、大型医院巡查等活动，检查和评估医疗服务的“结构”和“过程”，督促医疗安全管理水平的提升。2011年，原卫生部公布的“三级综合医院医疗质量管理与控制指标”和“综合医院评价标准”，给各大医疗机构患者安全指标的建设提供了参考依据，包括中国医院协会2006年以来连续发布患者安全目标，尤其是2014年8月16日，中国医院协会在最新发布的《中国医院协会患者安全目标(2014-2015)》中提出“建立医务人员劳动强度评估制度，关注工作负荷对患者安全的影响”的新观点，引发医疗卫生系统对于工作负荷与患者安全关联的关注，进而促使医院管理者从医院层面探索评价医生安全的指标建设，不断拓宽患者安全指标涵盖广度的同时，督促各级医疗机构规范指标的应用，学会善于使用负向指标警醒医务人员关注患者安全。

4 本研究的局限性

本次研究存在以下局限性：（1）有关患者安全与医疗质量评价国内外文献数量差距大，指标对比性较弱；（2）首次尝试用循证分析法来探讨医疗质量和患者安全评价指标体系的构建，国内可供借鉴的系统评价较少，导致可比较性差。

[1] 肖莹,张翔.我国医疗纠纷处理机制现状与对策探讨[J].医学与社会,2013(4):44-45.

[2] 章尚乐.合肥市某医院2004-2009年医疗质量综合评价[D].合肥:安徽医科大学,2010.

[3] 焦亚辉,舒婷,陈虎,等.CHQIS指标与传统医疗质量评价指标的比较研究[J].中国医院,2009,13(4):8-9.

[4] 王吉善.患者安全是医疗质量的核心[J].中国卫生质量管理,2008,15(1):10-12.

[5] 孙纽云,梁铭会,胡翔,等.国内外医院绩效评价的关键领域和指标研究[J].中国医院,2012,16(4):9-13.

[6] 王坤,马谢民.基于国际医疗质量指标体系的医院医疗质量评价[J].中国医院管理,2008,28(5):20-21.

[7] 贾灵芝,李娜,韩海霞,等.基于国际医疗质量指标体系构建ICU护理质量评价体系[J].中国卫生产业,2012(31):65-66.

[8] 夏萍,许星莹,黄慧玲,等.基于循证评价的现代化综合性中医院医疗质量评价指标体系的建立[J].中国医院管理,2010,30(4):29-31.

[9] 曹荣桂.中国医疗质量与患者安全[J].中国医院,2007,11(11):1-4.

[10] 陈黎晨,刘雄飞,刘玉秀,等.军队医院医护质量评价指标体系构建[J].解放军医院管理杂志,2008,15(10):946-948.

[11] 刘丹红,徐勇勇.医疗质量及其评价指标概述[J].中国卫生质量,2009,16(2):56-61.

[12] 苏体隆,牛建华,李梅,等.基于患者安全类指标统计的病案首页建设平台设计[J].中国医学创新,2011,8(33):138-140.

[13] Drosler SE, Romano PS, Tancredi DJ, et al. International comparability of patient safety indicators in 15 OECD member countries: a methodological approach of adjustment by secondary diagnoses[J]. Health Serv Res,2012,47(1 Pt 1):75-92.

[14] Hude Quan, Cathy Eastwood, Ceara Tess Cunningham, et al. Validity of Selected AHRQ Patient Safety Indicators Based on VA National Surgical Quality Improvement Program Data[J].BMJ Open, 2013,8(26):1-7.

[15] Hao Y u,Michael Greenberg,A melia Haviland,et al.“Canary Measures'' Among the AHRQ Patient Safety Indicators[J].American Journal of Medical Quality,2014,7(2):466-473.

[16] Peter Rivard,Anne E lixhauser,Cindy Christiansen, et al. Testing the Association Between Patient Safety Indicators and Hospital Structural Characteristics in VA and Nonfederal Hospitals[J]. Medical Care R esearch and Review,2014,7(2):321-341.

[17] Saskia Droslerl, Niek Klazinga. Application of patient safety indicators internationally:a pilot study among seven countries[J].International Journal for Quality in Health Care,2009,21(4):272-278.

Research on patient safety and medical quality evaluation index system on evidence-based analysis

/ ZHOU Xin’ge, SHEN Kunling, SUN Lin, CHEN Hui, XU Jia, CHANG Chunming, GAO Juan, LI Mingyue// Chinese Hospitals. -2015,19(3):14-16

medical quality, patient safety, evidence-based analysis

Objective: Analyze on citations related to safety and medical quality evaluation of patients at home and abroad since 2007 to provide reference basis for constructing the medical quality index system in capital medical university affiliated children’ hospitals. Methods: Using evidence-based method to analyze 367 collected literatures in English and Chinese. Results: Eventually included 146 documents, Chinese literature accounts for 132, including 150 indicators, a total of 27 indicators of total quoted frequency ≥10. 14 English literature including 50 indicators, a total of 16 indicators of total quoted frequency ≥5 indicators. Conclusion: Medical institutions at all levels should intensify their focus on patient safety, standardize the use of indicators, Learn to be good at using negative indicators, and expand the breadth of patient safety indicators covering.

2014-10-17](责任编辑 鲍文琦)

北京市哲学社会科学规划重点项目（13JDJGA029003）

①首都医科大学卫生管理与教育学院，100069 北京市丰台区右安门外西头条10号

②首都医科大学附属北京儿童医院，100045 北京市西城区南礼士路56号

申昆玲：首都医科大学附属北京儿童医院副院长、教授、主任医师

E-mail：kunlingshen1717@163.com