■ 冯雨来陈晓红刘 畅曹秀堂高岱峰

体检中心健康指导及慢病管理的科学模式设计

■ 冯雨来①陈晓红②刘 畅③曹秀堂②高岱峰③

健康体检中心 健康指导 慢病管理

通过对慢病管理模式总结与对比，讨论体检中心健康指导和慢病管理的模式设计。该模式设计要素：按照标准要求规划、设计体检中心职能；科学设置体检项目组合；出具个性化的健康保健计划和慢病管理策略；在医院、体检中心和社区之间建立一条医药卫生信息链。该模式设计旨在为体检中心提供科学、合理的健康指导及慢病管理的理论基础。

Author’s address：Department of Health Care, Headquarters of PLA General Staff,No.2, Aimin Street, Xicheng District, Beijing, 100034, PRC

2009年出台的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》提出新医改四梁八柱思路，其中全面加强公共卫生服务体系和实用共享的医药卫生信息系统建设的实质内涵是健康保健及慢病管理，体现在通过对受检者身体的全面检查，根据检查结果的专业分析与评估，为受检者提供健康指导、危险因素干预和慢性病治疗的全过程。在健康体检中提供科学、合理的健康指导及慢病管理策略，才能真正体现健康体检中心的价值，才能真正满足老百姓对健康的诉求。

1 健康保健及慢病管理在体检中心管理应用的迫切性

1.1 我国健康体检中心良莠不齐

随着健康及慢病管理理念的引入和逐步深入人心，近十年来健康体检中心的数量呈井喷式发展。然而国内大部分体检中心只是截取健康及慢病管理理念中有关体检的内容来建设，并未真正实现健康及慢病管理模式的全部价值。而一些建立健康及慢病管理模式的体检中心也仅仅针对高血压、糖尿病等常见病提供了干预措施和手段，对于一些亚健康人群却缺少有针对性、成体系、连续的干预方案。

1.2 体检中心在健康指导及慢病管理体系中占据重要地位

健康体检的目的是通过科学、合理、连续的检查项目，全面、客观、准确地了解受检者的健康情况，利用检查结果制定个性化保健计划和慢性病治疗方案。健康及慢病管理是指组织慢病专业医生及护理人员,为慢病病人提供全面、连续、主动的管理,以达到促进健康、延缓慢病进程、减少并发症、降低伤残率、延长寿命、提高生活质量并降低医药费用的一种科学管理模式[1]。由此可见，健康及慢病管理是基础，健康体检是手段，健康及慢病管理必然贯穿于体检全过程且作用极为重要。

2 可借鉴研究成果

国外对于健康指导及慢病管理研究始于20世纪90年代中期，而我国则是在近十年引入相关理念并施以本地化，但并未形成我国自己的健康指导及慢病管理模式，因此在体检中心可借鉴的理论依据有以下几点。

2.1 慢病管理模式

慢病管理模式(chronic care model，CCM)由Wagner在Foster等对于慢病管理有效途径研究基础上进行总结，于1998年提出，并于2002年提出以促进人群健康为目的的改进模式[2]。该模式以全社会人群为基础，专业的健康保健及慢病管理医务机构通过整合卫生系统、体检项目设计、医疗决策、信息系统、居民保健医院和社区卫生资源，为有健康保健和慢病管理要求的人群提供医疗保健服务，从而达到健康改善的最终目标。

2.2 慢性病的创新照护模式

慢性病的创新照护模式(innovative care for chronic conditions fram ework，ICCC)是世界卫生组织于2005年提出[3]。其包括3个层次，即微观层次（病人及其家属）、中间层次（卫生照护机构及社区）和宏观层次（政策及财务资源筹措）。此模式是以病人、专业卫生服务团队及社区三位一体，使慢性病得到良好的连续性治疗。

2.3 慢性病管理

慢性病管理(chronic disease

m anagem ent，CDM)是20世纪90年代初期美国弗吉尼亚州最先提出，其实质是通过专业、完整的体检，达到对慢性病的早干预、早发现、早治疗，从而维护个体健康，最终降低慢性病的医疗资源消耗[4]。

3 体检中心健康保健及慢病管理模式设计思路

3.1 体检中心标准化

体检中心流程建设按照一定的标准化设计、建设，才能将健康及慢病管理模式体现其中。标准化建设思路即为理清体检中心的意义，包括体检中心与医疗机构的区别（表1）、保健和慢病管理与诊断治疗疾病的区别（表2）、保健医务人员与临床医务人员的区别（表3）。

表1 体检中心与医疗机构区别

表2 保健和慢病管理与疾病诊断治疗区别

表3 保健医务人员与临床医务人员区别

3.2 体检项目组合科学化

只有科学地设置体检项目组合才能准确地反馈受检者的身体状况。2009年原卫生部出台的《健康体检项目目录》是经过全面科学论证设置，严格按照《目录》规划健康体检项目是基础，在此基础上充分采集受检者个人史、家族遗传史、既往疾病史、居住区域等个性化资料，并以此制定具有鲜明个体化的补充项目。两者结合的体检项目组合可以科学准确地反映受检者的健康情况，从而使得体检与健康保健和慢病管理相辅相成更加科学化。

3.3 体检结果个体化

根据受检者健康体检结果，出具个性化的健康保健计划和慢病管理策略，才能使健康体检的作用真正体现。对个体或群体的健康通过体检进行全面监测、分析、评估，并提供健康咨询和指导，以及对健康危险因素进行干预的全过程[5]，才是健康及慢病管理模式下的健康体检。通过连续监测受检者身体各项指标变化，分析受检者自身的各种内在因素，全面评估受检者健康综合状况后，再详细解读各项检查结果，并制定出完全符合受检者自身的个性化保健计划和慢病管理策略，使得保健计划和慢病管理策略更加具有针对性，更加贴合受检者的实际情况。

3.4 保健指导与慢病管理动态化

新医改政策提出加快建设医药卫生信息系统，就是要在医院、体检中心和社区之间建立一条医药卫生信息链。作为信息链中端的体检中心只有将保健计划和慢病管理动态化才能充分发挥桥梁作用。用健康及慢病管理软件取代单一的体检数据录入软件，不仅可以实现受检者体检结果连续性对比、跟踪，还可以向着网络化方向发展，通过体检中心向上可以随时与医疗机构保持联系，为疾病诊断和治疗提供依据，向下可以与社区基层保健中心联系，干预受检者不良生活习惯，指导、促进保健计划的实施。

4 体检中心健康指导及慢病管理模式标准

4.1 科学性

合理的保健计划和慢病管理治疗方案，是体检中心通过监测、分析受检查结果后得出的专业及个体化综合评定结果，是仪器、智慧、技术及管理密切联系后的服务产品，是指导居民健康生活、干预不良习惯以及治疗慢性疾病的系统方案，因此必须客观、准确，以确保体检中心的科学性。

4.2 动态性

应用健康指导及慢病管理模式的健康体检中心与普通体检中心相比，其优势在于动态指导、干预受检者的生活方式和慢病治疗方案，通过体检结果评定、制定保健计划及慢病治疗方案、定期体检这一循环形成动态保健及慢病管理模式。

4.3 实用性

将健康指导及慢病管理应用于体检中心的模式要注重实用性和可操作性，主要应符合以下要求：一是易于实施，在目前大部分体检中心配备的人员、仪器和软件条件下即可以开展；二是健康管理及慢病管理体检软件匹配度要高，数据接口要满足大部分后台要求，便于在不同平台采集数据，同时为医疗机构、社区保健中心的信息共享提供接口。

[1] 梁长秀.慢病管理中健康管理的应用[J].中国社区医师,2011,13（265）：211-212.

[2] Wagner EH. Chronic disease management: What will it take to improvecare for chronic illness?［J］．Effective Clinical Practice,1998,1(1): 2-4.

[3] Robert A，Gabbay MH，Bailit,et al.Multipayer Patient-Centered Medical Home Implementation Guided by the Chronic Care Model[J].The Joint Commission J ournal on Quality and Patient Safety,2011,37(6):265-273.

[4] Coleman EA,Grothaus LC.Chronic Care Clinics:A Randomized Controlled Trial of a New Model of Primary Care for Frail Older Adults[J].JAGS,1999,47(7):775-783.

[5] 施展,胡镜清，彭锦.亚健康人群的健康管理模式初探[J].现代预防医学,2012,39（16）：4152-4153.

Discussion on the scientific mode of health guidance and chronic disease management in medical center

/ FENG Yulai, CHEN Xiaohong, LIU Chang, CAO Xiutang, GAO Daifeng// Chinese Hospitals. -2015,19(3):3-4

health examination center，health guidance，chronic disease management

Through summarizing and comparison of chronic disease management mode, the scientific mode of health guidance and chronic disease management in medical examination center was discussed. Elements of the mode include the standard requires planning, the function of a medical center task, the medical science portfolio, the personalized health care plan and chronic disease management strategy, building a medical information chain among hospital, medical and community. The mode can provide scientific and reasonable theoretical basis for medical examination center.

2014-10-25](责任编辑 王远美)

总后保健专项课题（13BJZ23）

①总参管理保障部保健处，100034 北京市西城区爱民街2号

②中国人民解放军总医院，100853 北京市海淀区复兴路28号

③中国人民解放军305医院，100017 北京市西城区文津街甲13号

高岱峰：中国人民解放军305医院体检中心主任，副主任医师

E-mail：dfg2001@sohu.com