■ 杜巍巍胡 弘朱嘉龙

以省级龙头医院托管县级医院构建医疗联合体的实践与思考

■ 杜巍巍①胡 弘①朱嘉龙①

医院托管 县级医院 医疗联合体

以省级大型公立三甲医院托管县级医院模式组建新型区域性医疗联合体，可以优化医疗资源配置，推进双向转诊与病人合理分流，推动医师多点执业，不断提升区域医疗服务水平，实现县级公立医院综合改革的医改目标。通过对湖北省人民医院托管两所县级医院的概况进行介绍，分析其运行成效及存在的问题，从推动医疗资源重组；明确各方角色定位；厘清托管医院的内部治理结构；加强政策引导，增强托管内在发展动力；强化配套支持，逐步完善医联体功能等方面提出省级医院托管县级医院构建医联体的发展对策和建议。

Author’s address：People’s Hospital of Wuhan University, No.238, Jiefang Road, Wuchang District, Wuhan, 430060, Hubei Province, PRC

1 医疗联合体与医院托管模式探索

医疗联合体主要是由不同层级及类别的医疗机构跨行政隶属关系、跨资产所属关系形成的一种医疗机构联合组织，通过联合体内资源的纵向流动，推动优质医疗资源下沉，提升基层医疗服务能力。目前，医联体大致形成“四个领域”：城区医疗机构联合、县域医疗机构联动、城市大医院与县级医院对口联结以及省域医疗机构联盟。

以省级大型公立三甲医院直接托管县级医院模式组建区域性医疗联合体，是当前县级公立医院改革探索的新方向之一。对于省级医院来说，托管县级医院组建“医疗联合体”，是医疗机构在激烈的市场竞争中整合医疗卫生资源、优化区域内卫生资源配置的有效选择，也是提升区域综合实力的重要选择[2]。

2 湖北省人民医院托管县级医院的实践与分析

为进一步贯彻落实国务院《关于县级公立医院综合改革试点的意见》要求，推动湖北省医改工作深入开展，2011年以来，湖北省人民医院（武汉大学人民医院）在湖北省卫生厅的大力支持下，直接托管了湖北省内2所县级医院——汉川市人民医院、钟祥市人民医院，开展了区域医疗联合体的新试点。

2.1 通过3年多的运行，托管模式在医联体内体现的特点

2.1.1 托管实行“五不变”。托管实施后，医联体内医疗机构独立法人地位不变、资产隶属关系不变、财政投入渠道不变、机构功能定位不变、职工身份不变。医联体内各医疗机构的日常经费按照原有途径拨付，从所属各级政府财政获得预算资金；符合区域卫生规划的基建和大型设备的配置，由所在地政府财政负责投入；托管后医疗机构的存量资产和增量资产，由所在地政府国资管理部门统一

管理。托管费用用以支出托管方的人员管理费用支出，并接受双方监督。

2.1.2 建立起新型医院治理结构。在托管医院实行以医院管理委员会领导下的院长负责制，实现政事分开、经营权与所有权分离。医院管理委员会由托管方、被托管方和被托管医院所属政府行政管理机构三方组成，托管方担任管委会主任委员。管委会是县级医院的最高管理机构和决策机构，行使下列职权：依据国家医疗卫生政策和法律法规确定医院发展战略和发展规划，行使医院重大事项的决策；审议和批准院长工作报告和年度计划，审查医院财务预决算；审议院长提名的副院长人选，并按照干部管理权限呈报批准后作出聘任；确定医院管理层的组织机构设置及其岗位人员的编制；对医院领导班子的工作行使监督权、绩效评价权、工资报酬分配权。

2.1.3 优化医疗资源配置。向县级医院“移植”科学化的管理理念和体系。通过派驻院长和管理团队，将三甲医院科学规范的管理制度、程序和经验向县级医院“移植”，进一步提升县级医院管理质量和效能，全面提高其科学管理水平；借助三甲医院学科优势，按照“院有重点、科有特色、人有专长”的发展思路，制定县级医院重点专科建设规划。着力发展临床重点专科建设，并进一步遴选专科创建省级临床重点专科；通过派驻专家、外派进修、设备更新、科研联手等机会，为县级医院引入多项填补区域内空白的医疗新技术。

伴随着新媒体时代的来临，广播电视新闻传播模式也得到了创新。借助互联网技术，人们获取信息的速度日益加快，且对新闻的需求也不断加大。然而，仍有部分广播电视台缺乏对新环境下，媒体发展的创新。针对此种现象，本文在研究中通过对现阶段广播电视新闻发展现状的阐述，从重新塑造广播电视新闻的产生模式、加强对广播电视新闻从业人员的培养等方面，重点研究新媒体融合下，我国广播电视新闻发展的渠道。希望在本次相关研究帮助下，可以为日后促进我国广播电视新闻的可持续发展，奠定基础。

2.1.4 试点医师多点执业。托管后，在医联体内部各医院实行人才柔性流动，医务人员的诊疗地点实施统一调配，新进人员在医联体内统筹轮转培训。在医联体内，将省级医院医务人员的执业范围扩大至医联体内的多个医疗机构，同专业的医生在医联体内建立相对固定的长期合作模式。托管期内实行专业技术人员“上挂下派”：省级医院加大技术和人才输出，派出专家到县级医院担任科主任；建立接收县级医院医务人员进修学习、学历教育、医学继续教育项目和医疗培训的免费教育培训机制。

2.1.5 倡导分级诊疗。构建医疗联合体，双向转诊是关键。医联体建立协作工作机制，逐渐形成县级首诊、双向转诊、急慢分治、预约诊疗的合理就医格局；同时畅通重大疾病、急危重病人救治绿色通道；实现资源纵向整合，推动建立分工合作的机制，为居民提供更为全程、连续的医疗服务，从诊断、治疗、康复到预防保健和个体化健康管理，每个环节都有不同医疗机构的相关人员进行管理。

2.2 医院托管的效益分析

省级医疗中心与县级医院对口联结的“跨级托管”模式，可通过以大带小、以强扶弱，实现卫生资源合理配置、医疗服务成果共享，使基层群众“足不出县”、在家门口就能享受到省城大医院的先进的诊疗技术和优质的医疗服务，实现“力争使县域内就诊率提高到90%左右，基本实现‘大病不出县’”的县级公立医院医改目标。托管效益具体参见表1。

2.3 省级医院托管县级医院存在的问题分析

2.3.1 “五不变”有利有弊。托管实施“五不变”，回避了医院产权结构调整这一重大问题，减小了医院托管的现实阻力，但同时存在一定弊端。主要在于在公立医院实施分级管理的前提下，托管医院的法律地位只能通过合同的方式来明确和实现，存在一定的风险性和不稳定性，对于政府相关政策的依赖性过大。因此省级医院对于全力推动跨区域跨级别的托管、推行医院间长期紧密型合作上有较大顾虑。即便短时期内通过行政化等特殊手段捆绑在一起，也可能是短暂的市场联盟，难以持续发展。

2.3.2 医院管理体制不顺畅。以托管模式纵向整合资源的医联体，是对分级办医体制的一种突破。但由于存在医疗水平、人力资源、管理水平、服务水平以及经济水平发展不均的问题，不同医疗机构之间的业务整合、信息标准，乃至文化理念等方面都存在冲突。托管模式虽然实现了出资人（政府）重大事项决策权、管委会医院管理决策权和院长医院管理执行权的分立和制衡，但省级医院委派的院长在现行医院法人治理结构中的地位尚不明确，其管理成效仍有待观察。

表1 汉川市人民医院2011年由湖北省人民医院托管前后效益对比

2.3.3 缺乏持续有效的利益平衡机制。目前，我国公立医院大多实行“收入归己、结余分配”的运行机制[3]。在以托管模式构建医联体的时候，省级医院下派管理和医技人员会

增加成本，而县级医院外转病人又会减少收入，这些都会造成医联体内利益冲突。上述两所县级医院托管之所以能够顺利推进，很大程度上得益于当地政府给予的行政支持，尤其在医院用地、资金方面的支持。而省级医院如需保持持续的人员和精力投入，更要维持政策的稳定性并寻找利益平衡点。

2.3.4 “向下转诊”实施较难。由于存在医疗水平、患者信任度等方面的因素，省级医院对下转病人的医疗安全存在顾虑[4]。由于县级医院普遍医疗水平不高，“向下转诊”可能增加医疗安全隐患，增加医患纠纷发生的概率，而且医疗责任难以划分，影响了双向转诊效能的发挥。

3 省级医院托管县级医院构建医联体的发展对策和建议

3.1 推动医疗资源重组

医疗资源的重组是在竞争机制作用下对医疗资源的重新配置，包括微观层面的医疗机构的重组和宏观层面的医疗服务体系的重新整合。同时，公立医院产权结构改革涉及我国医疗服务改革的深水区，不确定因素太多，风险太大。凤凰医疗集团的IOT(Investment-Operation-Transfer)即投资-运营-移交模式可用以借鉴参考。IOT医院托管模式不改变公立医院的所有权和非营利性质，重点在于构建有效的法人治理结构、构建追求效率的运营机制[5]。借鉴这一模式，省级医院可将品牌、人才、技术等优势医疗资源作为投资，换取县级医院的运营权；在达到双方约定的托管目标后，收取一定的医院管理服务费用。在IOT模式下，政府应切实加强监管和引导，同时坚守县级医院的公益性。

3.2 明确各方角色定位

实施医院托管的最大意义在于推动和促进合理分级诊疗制度与体系的建立。要实现这一目标，仅依靠医疗机构的自发行为是难以实现的，必须建立起收益分享、风险分担机制，否则难以实现资源的真正整合。县级政府和卫生主管部门应创新政府管理方式，切实履行规划、准入、调控和监管职能，在区域医疗服务联合体规划、建设的实践中发挥主导作用。省级医院侧重于输出品牌、技术、管理、资金和优秀的执行团队，放大优势医疗资源的价值，实现医院价值的持续再造。县级医院应侧重于提升管理水平和技术水平、增强区域医疗服务能力上，同时在坚守公益性的前提下，提升社会效益和经济效益。

3.3 厘清托管医院的内部治理结构

需进一步深化县级公立医院改革，积极推进医疗服务体系再造，尤其是加快托管模式下县级医院治理机制、筹资体制、支付制度、人事与分配制度的改革。应在医联体层面建立和完善理事会（管委会）等法人治理结构，从而既确保了政府作为县级医院所有者的责权，又使医联体相对独立于卫生主管部门，享有人事用工、绩效考核和成本核算管理等运行机制方面充分的微观管理自主权，真正实现政事分开、管办分开[6]。

3.4 加强政策引导，增强托管内在发展动力

在托管医联体内探索医保、财政、价格等各项政策绿色通道。允许县域参保人员在医联体内部就诊可由不同医疗机构共同完成，保险定额可以拆分后统一结算；允许医联体成员机构内注册执业医师在医联体范围内依法执业，不受执业地点限制；打破区域限制，以专科建设为纽带实施医联体内医疗业务管理与功能整合。

3.5 强化配套支持，逐步完善医联体功能

一是优化双向转诊体系。实行省内居民健康一卡通，建立信息共享平台等，建立预约诊疗系统、转诊系统，协调就医秩序。二是加强信息系统建设，建立远程会诊中心以及区域性的医学影像中心、临床检验中心等，解决不同医疗机构之间检查检验结果互认的难题。三是医联体内部实行全面质量管理，制定适用于各级医疗机构的统一的医学检查质量标准，确保全程管理且质量稳定，并运用PDCA循环对医联体的运行质量进行全面管理，及时发现问题、解决问题。四是继续挖掘提升医联体品牌形象的潜力，加强医联体的宣传及推广力度，使更多县域患者认同医联体。

[1] 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.国家卫生计生委公立医院改革简报第300期: 推动医疗资源纵向流动 各地组建多种模式的医疗联合体[Z].2013-03-06.

[2] 方鹏骞,罗桢妮. 组建城乡医疗联合体的构想与探索[J].中国卫生质量管理,2013,20(2):10-12.

[3] 朱凡,高卫益.新医改背景下瑞金—卢湾医疗联合体实践与思考[J].中国医院管理,2013,33(5):10-12.

[4] 肖燕,阮小明.湖北区域医疗联合体的实践与思考[J].中国医院管理, 2012,32(10):12-13.

[5] 贾文清,张威.公立医院试行IOT模式的实践[J].医院院长论坛,2013,10(2):42-44.

[6] 殷小平,甘筱青,杨耀防.以地市级三甲医院为龙头组建医疗联合体的思考[J].中国医院,2013,17(12):43-45.

Practice and reflection on provincial hospital entrusting county-level hospitals to establish medical group

/ DU Weiwei, HU Hong, ZHU Jialong// Chinese Hospitals. -2015,19(3):24-26

hospital entrustment, county-level hospital, medical group

Establishing regional medical group by provincial hospital entrusted county level hospital can optimize medical resources allocation, promote dual referral and rational shunt of patients, promote multi-site physician practice and improve regional medical service level constantly and achieve the goal of comprehensive reform of county-level hospital. Through a brief introduction of Hubei Provincial People’s Hospital entrusting two county-level hospitals, the running status and existing problems are analyzed. Countermeasures in view of promoting medical resources reconstruction, definition stakeholders’ role, optimizing entrusted hospital’s internal governance structure, strengthening policy support and continuous completion medical group function are presented.

2014-10-13](责任编辑 张晓辉)

湖北省科技支撑计划（2014BDF024）

①武汉大学人民医院，430060 武汉市武昌区解放路238号

朱嘉龙：武汉大学人民医院（湖北省人民医院）副院长，主任技师

E-mail：rmyyxcb@126.com