胡芬　王仙萍　王咏莲等

[摘要] 目的 探讨在辅助生殖技术（ART）后特殊部位异位妊娠的诊治方案。 方法 对我中心2014年1 ～ 6月ART后特殊部位异位妊娠8例进行回顾性分析，其诊断为异位妊娠后均及时进行了腹腔镜手术。 结果 8例术后病理均证实为异位妊娠，其中宫内妊娠合并输卵管妊娠4例，输卵管间质部妊娠2例，双侧输卵管同时妊娠1例，腹腔妊娠1例。术后宫内妊娠合并异位妊娠患者4例术后均未发生流产，其中1例已分娩，新生儿目前无明显异常，另3例目前仍在继续妊娠中。其余4例患者血HCG均在术后30d之内降至正常。 结论 在临床工作中对于进行ART后的患者应进行仔细随访，同时应根据患者病情结合患者需求给予个性化治疗。ART治疗后异位妊娠的发生受多种因素影响，临床工作中应加强对特殊部位异位妊娠的认识及重视，以避免漏诊、误诊。

[关键词] 辅助生殖技术；ART；异位妊娠；IVF-ET

[中图分类号] R714.2 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2015）18-65-03

[Abstract] Objective To investigate the diagnosis and treatment plan of assisted reproductive technology （ART） in specific ectopic pregnancy. Methods 8 cases with specific ectopic pregnancy in our center from January 2014 to June 2014 were analyzed retrospectively. After the diagnosis of ectopic pregnancy were promptly underwent laparoscopic surgery. Results Eight cases were pathologically confirmed ectopic pregnancy， intrauterine pregnancy with tubal pregnancy were four cases， and interstitial tubal pregnancy were two cases， one case with bilateral tubal pregnancies， one case with abdominal pregnancy. 4 cases with ectopic pregnancy after intrauterine pregnancy did not occur abortion， one case had been childbirth， the neonatal currently had no obvious abnormalities， and the other three cases were continuing pregnancy. The remaining four cases were in the postoperative serum hCG to normal within 30 days. Conclusion In patients with clinical work for ART should be carefully followed up after， and should be given individualized treatment combined with patient needs based on the patient's condition. Incidence of ectopic pregnancy after ART treatment by a variety of factors， clinical work should be strengthened to specific ectopic pregnancy awareness and attention in order to avoid misdiagnosis.

[Key words] Assisted reproductive technology； ART； Ectopic pregnancy； IVF-ET

随着辅助生殖技术（assisted reproductive technology，ART）的广泛开展，异位妊娠（ectopic pregnancy，EP）作为常见并发症，其发生率较自然妊娠明显增高，可上升至2%～11%[1-2]，特殊部位EP如输卵管间质部妊娠、宫外多胎妊娠、多胚胎不同部位妊娠（heterotopic pregnancy，HP）等的发生率也明显增高。虽然其诊治方法与自然妊娠后的异位妊娠患者类似，但由于其具有特殊性，从而导致在临床工作中特殊部位EP容易漏诊及误诊，成为困扰临床医师的一大难题。本研究对我中心2014年1 ～ 6月的特殊部位EP病例进行回顾性分析总结，以为今后临床中早诊断、早治疗，避免严重后果的发生提供指导和帮助。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2014年1 ～ 6月我中心ART治疗后特殊部位EP患者8例，平均年龄29.7岁，其中7例因女方输卵管因素行ART治疗，1例为男方因素。5例患者曾有输卵管或盆腔手术史。5例患者为新鲜周期移植，3例为冻融胚胎移植，8例患者均移植胚胎2枚。采用不同的方案对患者进行促排卵，在移植过程中采用B超检测，避免移植管插入过深或偏向一侧宫角处。移植后12～14d化验血HCG（+），结合HCG倍增情况、阴道出血或下腹痛等症状，且B超提示附件区可见不均质包块、盆腔液性暗区或妊囊及胎心搏动，必要时结合后穹窿穿刺。

1.2 方法endprint

8例患者均选择腹腔镜手术治疗。4例HP及1例腹腔妊娠患者均在入院当天急诊手术治疗，另3例为入院次日行腹腔镜手术。手术时平均天数为移植后29.5d。其中4例HP患者均行腹腔镜下患侧输卵管切除术，麻醉选择腰硬联合麻醉。2例输卵管间质部妊娠患者及1例腹腔妊娠患者均行腹腔镜下妊娠病灶清除术，麻醉选择全身麻醉。1例双侧输卵管异位妊娠患者因术前初步诊断为单侧输卵管妊娠，但术中探查双侧输卵管间质部均膨大呈紫蓝色，剖视内均可见绒毛组织，术中根据家属要求手术方式为一侧输卵管切除术，一侧输卵管妊娠病灶清除术，术后严密观察随访血HCG至正常。我中心对所有行妊娠病灶清除术患者给予妊娠部位注射MTX 50mg预防持续性异位妊娠发生。

术后应用二代头孢类抗生素预防感染，严密随访血HCG变化。对于HP患者术后给予足够剂量的黄体支持（肌注黄体酮40～60mg，Qd），肌注HCG（2000U，Qod×3d）保胎对症治疗，为避免手术刺激引起宫缩，术后可根据病情酌情给予硫酸镁治疗。

2 结果

8例术后病理均证实为异位妊娠，其中宫内妊娠合并输卵管妊娠4例，输卵管间质部妊娠2例，双侧输卵管同时妊娠1例，腹腔妊娠1例。

宫内妊娠合并异位妊娠患者4例术后均未发生流产，其中1例已分娩，新生儿目前无明显异常，另3例目前仍在继续妊娠中。其余4例患者血hCG均在术后30d之内降至正常。

3 讨论

3.1 诊断

3.1.1 多胚胎不同部位妊娠（HP） HP是指两个或多个胚胎在生殖系内的不同部位同时发育，其中至少一个属于宫内正常妊娠，其余为异位妊娠，这种情况在自然妊娠中非常罕见[3]。由于HP兼有宫内妊娠及EP的特点，加上临床医生的认识及重视不足，因此易在B超检查过程中探及宫内妊娠囊后不再仔细探查双附件及宫角区，或对宫外混合型或低回声包块的现象忽视；此外，附件区包块、内出血及腹痛需与取卵后卵巢内可能残留的多个黄素化卵泡、轻型卵巢过度刺激综合征导致的少量腹水以及妊娠合并卵巢扭转鉴别，导致临床工作中HP患者往往在出现异位妊娠包块破裂或流产导致腹痛、内出血时才引起重视。本研究4例HP患者宫内均可见妊囊及胎心，且均在随访过程中出现下腹痛急诊就诊，超声检查可见附件区不均质包块，结合后穹窿穿刺可见不凝血，考虑HP急诊入院手术。因此对于移植2枚或3枚胚胎的患者行B超随访过程中即使发现宫内妊娠也要仔细对附件区及宫角进行探查，且要在1周后复查盆腔B超以尽量避免漏诊。

3.1.2 其他特殊部位EP 对于未合并宫内妊娠的EP患者，因其宫内未见妊娠囊，故易引起B超及临床医生的重视。但双侧输卵管同时妊娠较罕见，B超检查时容易漏诊一侧包块，本研究中1例双侧输卵管妊娠病例术前诊断为单侧异位妊娠，术中探查双侧输卵管均膨大呈紫蓝色，剖视内均可见绒毛组织而确诊。1例输卵管间质部妊娠患者既往曾行输卵管切除术，且本次异位妊娠为切除输卵管侧发生间质部妊娠，1例腹腔妊娠患者为双侧输卵管切除术后，术前B超提示左侧附件区近宫角处可见妊娠囊，内可见胎心搏动，考虑输卵管间质部妊娠，术中探查妊娠囊位于宫角处圆韧带表面，分析原因可能因前次输卵管切除时断端未完全闭合，导致移植后胚胎进入盆腔内而附着于圆韧带表面。

因此手术中应仔细探查双侧附件区以避免漏诊、漏治及二次手术，对于已切除一侧或双侧输卵管的患者在ART后仍有发生EP的风险，故在临床工作中对有输卵管切除病史的患者也应警惕EP的发生，随访过程中对盆腔进行仔细探查，结合病史、症状及检查对患者进行综合评价，以防漏诊、误诊。

3.2 治疗

因ART患者对宫内妊娠胎儿的期望较高，故HP一经确诊，应及时处理。治疗以手术为主，目前公认腹腔镜手术是治疗EP的最佳选择[4-5]。本中心为减少药物对HP患者宫内妊娠的影响，同时为避免出血多及持续性异位妊娠的发生，手术方式应选择切除患侧输卵管，麻醉方式选择腰硬联合麻醉，术中尽量缩短手术时间，减少对子宫的刺激，术后保胎对症治疗，从而减少宫内妊娠流产的发生。

对于未合并宫内妊娠的输卵管间质部妊娠者及异位妊娠囊内可见胎心者建议手术治疗，其他的EP患者可结合患者各项检查化验及患者病情酌情选择采用保守治疗或手术治疗。对于行异位妊娠病灶清除术的患者本中心应用MTX 50mg妊娠部位局部注射，预防持续性异位妊娠发生，同时术后严密监测血HCG下降情况。

有报道[6-7]可采用B超引导下穿刺异位妊娠囊或囊内内注射杀胚药物终止异位妊娠，但因杀胚药物可能会对宫内妊娠胎儿产生不利影响，且穿刺可能导致异位妊娠包块破裂出现内出血或治疗失败，故我中心目前不采用此种治疗方式。

3.3 预防

研究表明，输卵管及盆腔因素是ART后EP发生的重要影响因素之一[8]，输卵管因素不孕症的患者中EP发生率可上升至11%[9]，有异位妊娠史患者再次发生异位妊娠的危险性增加5～10倍[10]。本研究8例EP患者7例为输卵管因素行ART治疗，4例有输卵管手术史，其中3例既往有EP手术治疗史，1例有阑尾炎手术史，另2例均为输卵管梗阻或不全梗阻者，故对于输卵管性不孕或既往有EP病史的患者移植后要严密随访，尤其对于首次化验血hCG较低且48h倍增欠佳者要加强随访。

合适的雌孕激素比值可以保证子宫内膜良好的容受性，也是保证良好妊娠结局的重要因素[11]，ART技术操作不当如移植液体积较大、移植管插入宫腔过深等因素也增加了ART后EP的发生风险[12]，同时移植胚胎数量是EP发生的相关因素。故我中心对于ART治疗的患者因人施治，选用合适的促排卵方案，以保证最好的子宫内膜容受性，同时将移植胚胎数目控制在≤2枚，或1枚囊胚移植，以期减少异位妊娠的发生。

对于进行ART治疗的患者，应根据患者自身情况选择合适的促排卵方案，移植过程中要严格遵守操作规范，尽量避免因操作导致的EP发生。endprint

在诊断与治疗方面，ART治疗后患者与自然妊娠后的异位妊娠的诊断与治疗方法无明显区别，但因ART患者的胚胎是从体外移植入体内的，且通常会移植2 ～ 3枚胚胎，故对于移植后首次测血HCG较低且48h倍增欠佳者，应高度警惕异位妊娠，尤其是对输卵管性不孕患者，应严密监测血HCG倍增情况，必要时可提前至移植后20～24d行B超检查。对于移植2枚及以上胚胎的宫内妊娠患者应对双附件区及宫角处进行仔细扫查以防漏诊，同时临床医生要提高对ART后各种特殊部位EP特点及危险因素的认识，以做到早诊断，避免漏诊、误诊。治疗过程中要应结合患者要求及病情的需要，因人施治，选择合适的治疗方案，以尽量减少手术及药物对宫内妊娠胎儿的影响及患者身心的创伤。

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（收稿日期：2015-03-15）endprint