蔡浩榕

广东省梅州市人民医院泌尿外科，广东梅州514031

根治性膀胱切除前后实施扩大盆腔淋巴结清扫对膀胱癌患者的影响

蔡浩榕

广东省梅州市人民医院泌尿外科，广东梅州514031

目的 探讨根治性膀胱切除前后实施扩大盆腔淋巴结清扫对患者的影响。 方法 选择2010年1月～2013年12月我院泌尿外科收治的拟行根治性膀胱切除术和扩大盆腔淋巴结清扫术的膀胱癌患者为研究对象，采用随机数字表法将患者分成两组。术前清扫组（52例）采用在根治性膀胱切除术前实施扩大盆腔淋巴结清扫术；术后清扫组（54例）采用在根治性膀胱切除术后实施扩大盆腔淋巴结清扫术，术后统计两组患者术中以及术后并发症的发生比例以及手术时间。 结果 术前清扫组与术后清扫组扩大盆腔淋巴结清扫术所用时间差异无统计学意义[（82.5±13.7）min vs（78.6±13.1）min，P＞0.05]，术前清扫组根治性膀胱切除术所用时间显著少于术后清扫组[（78.6±24.5）min vs（115.1±29.7）min，P＜0.05]。术前清扫组髂内、髂前及盆腔总淋巴清除淋巴结个数显著少于术后清扫组[（5.4±2.3）个vs（7.3±3.1） 个，（1.4±1.0）个vs（2.4±1.5）个，（25.6±8.3）个vs（29.1±8.5）个，P＜0.05]；术前清扫组和术后清扫组髂外、闭孔及腹膜后清除淋巴结个数差异无统计学意义[（4.1±2.0） 个vs（4.2±2.1）个，（5.4±2.1）个 vs （5.1±2.0）个，（4.5±1.2）个vs（4.8±1.5）个，P＞0.05]。术前清扫组和术后清扫组患者术中需输血、静脉损伤和淋巴瘘需延迟拔引流管发生率比较差异均无统计学意义[7.7%vs 9.3%，5.8%vs 3.7%，7.7%vs 9.3%，P＞0.05]。结论 在对膀胱癌患者进行根治性膀胱切除术时，先实行扩大盆腔淋巴结清扫术的方式治疗膀胱癌患者具有手术时间短和淋巴结清扫个数少等特点，之后行根治性膀胱切除术时要再次确认髂前和髂内两区的淋巴结情况，出现可疑淋巴结时可进行二次清除，以提高患者的疗效情况。

根治性膀胱切除术；扩大盆腔淋巴结清扫术；膀胱肿瘤

表2　两组患者清除各部位淋巴结个数比较

表2　两组患者清除各部位淋巴结个数比较

组别　n　　髂内　　髂外　　髂前　　闭孔　　腹膜后　　总清除数术前清扫组　52　5.4±2.3　4.1±2.0　1.4±1.0　5.4±2.1　4.5±1.2　25.6±8.3术后清扫组　54　7.3±3.1　4.2±2.1　2.4±1.5　5.1±2.0　4.8±1.5　29.1±8.5 t 3.5728　0.2509　4.0227　0.7533　1.1344　2.1439 P＜0.05　　＞0.05　　＜0.05　　＞0.05　　＞0.05　　＜0.05

膀胱癌是临床泌尿系统最常见的恶性肿瘤，对于浸润性较强的膀胱肿瘤，根治性膀胱切除术是膀胱癌患者首选治疗方式[1]。由于浸润性膀胱肿瘤易发生淋巴结转移，所以对患者盆腔淋巴结的清扫是决定着手术临床治疗效果的关键[2]。扩大盆腔淋巴结清扫术可有效减少患者术后淋巴结转移概率，延长患者生存时间，得到了临床医师和患者的认可[3]。但是，对于实行扩大淋巴结清扫术的时机一直以来无明确定论，本研究为提高根治性膀胱切除术患者的疗效情况，分别对我院收治的膀胱肿瘤患者在根治性膀胱切除术前、后实施盆腔淋巴结清扫术以了解不同时机的清扫术对患者的影响，现将结果报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

选取我院泌尿外科2010年1月～2013年12月收治的106例拟行根治性膀胱切除和盆腔淋巴结清扫的膀胱癌患者为研究对象，其中男62例、女44例，年龄39～72岁，平均（55.1±6.3）岁。以上患者膀胱癌肿瘤分期为：T1期7例；T2期38例；T3期42例；T4期19例。病理分级情况为：Ⅰ级21例；Ⅱ级43例；Ⅲ级42例。所有患者均排除有远处器官转移，且之前均未经放化疗治疗。采用随机数字表法将患者分成两组，一组为术前清扫组，共计52例，其中男30例、女22例，年龄39～71岁，平均（54.9±6.1）岁，Ⅰ级11例，Ⅱ级21例，Ⅲ级20例；另一组为术后清扫组，共计54例，其中男32例、女22例，年龄40～72岁，平均（55.3±6.8）岁，Ⅰ级10例，Ⅱ级22例，Ⅲ级22例。两组患者在年龄、性别、病情程度等方面差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

术前清扫组：患者先进行扩大盆腔淋巴结清扫术，之后再进行根治性膀胱切除术。

术后清扫组：患者则是先进行根治性膀胱切除术，之后再进行扩大盆腔淋巴结清扫术。

两组患者的手术式均是经下腹正中切口的开放性手术。盆腔淋巴结清扫术采用扩大淋巴结清扫，上界为主动脉分叉，下界为旋髂静脉和Cooper韧带，外侧生殖股神经等全盆腔淋巴组织。盆腔淋巴结分为5组：髂外淋巴结组；髂总淋巴结组；闭孔淋巴结组；髂内淋巴结组；骶前淋巴结组。清扫术中整块清除每个区域的淋巴结并送病理学检查。当肉眼观察到可疑转移淋巴结时，切取可疑转移淋巴结，立即装瓶编号标明分组。采用10%的甲醛溶液进行固定，石蜡包埋切片检查。

1.3观察指标

观察并记录两组患者扩大盆腔淋巴结清扫术所用时间、根治性膀胱切除术所用时间、盆腔各区内清除的淋巴结个数及淋巴结总清除数和并发症情况。

1.4统计学处理

2　结果

2.1两组患者手术所用时间

术前清扫组患者与术后清扫组患者扩大盆腔淋巴结清扫术所用时间差异无统计学意义（P＞0.05）。术前清扫组患者根治性膀胱切除术所用时间显著少于术后清扫组（P＜0.05）。见表1。

表1　两组患者扩大盆腔淋巴结清扫术及根治性膀胱切除术所用时间比较

表1　两组患者扩大盆腔淋巴结清扫术及根治性膀胱切除术所用时间比较

组别　n　　扩大盆腔淋巴结清扫术所用时间根治性膀胱切除术所用时间术前清扫组　52　82.5±13.7　78.6±24.5术后清扫组　54　78.6±13.1　115.1±29.7 t 1.484　6.888 P＞0.05　　＜0.05

2.2两组患者各部位清除淋巴结情况

术前清扫组患者髂内及髂前清除淋巴结个数少于术后清扫组（P＜0.05）；两组患者髂外、闭孔及腹膜后清除淋巴结个数无明显差异（P＞0.05）；术前清扫组患者盆腔总淋巴结清除数少于术后清扫组（P＜0.05）。见表2。

2.3两组患者并发症情况

两组患者术中需输血、静脉损伤和淋巴瘘需延迟拔引流管发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3　两组患者并发症情况比较[n（%）]

3　讨论

根治性膀胱切除术是临床上浸润性膀胱肿瘤患者首选的术式。因浸润性膀胱肿瘤易引起淋巴转移，所以对于淋巴转移的预防是影响患者疗效的重要因素。近年来，越来越多的临床经验和研究证明，扩大盆腔淋巴结清扫术可扩大清除患者盆腔内的淋巴结，有效提高患者疗效，延迟患者生命时间。但对于实施扩大盆腔淋巴结清扫术的时机看法尚无统一看法。先实施扩大淋巴结清扫术，患者解剖层清晰，但盆腔可造作空间较小，尤其是膀胱较大实性占位患者，清扫术操作较为困难[4-5]。后实施扩大淋巴结清扫术，因膀胱已摘除，手术操作空间大，盆腔血管分布清晰，易于操作[6-7]。在此次研究中，分别选择两种不同的清扫术实施时机对我院收治的根治性膀胱切除术患者进行治疗。

结果显示，术前清扫组患者与术后清扫组患者扩大盆腔淋巴结清扫术所用时间无明显差异；术前清扫组患者根治性膀胱切除术所用时间明显少于术后清扫组患者。由于扩大盆腔淋巴结清扫手术需要十分仔细的进行清除，对医护人员的耐心和认真程度要求较高，为了保证患者的淋巴结的清除质量一般较难缩短手术时间[8-9]。但是在实施扩大盆腔清扫术后再进行根治性膀胱切除术，患者膀胱的血管蒂更容易离断，使切除膀胱时速度较快，且患者出血较少，可适当的缩短手术时间[10-11]。又由结果显示，术前清扫组患者髂内及髂前清除淋巴结个数少于术后清扫组，总淋巴结清除术少于术后清扫组。究其原因可能与以下因素有关：在清扫髂内和髂前两个区域时有膀胱，输尿管等遮挡，操作困难，导致清扫不够彻底[12]。因此建议，应在膀胱切除术后再次对这两个区域的淋巴结进行核对，再次清除可疑淋巴结，以确保手术质量。

综上所述，先实行扩大盆腔淋巴结清扫术的方式行根治性膀胱切除术具有手术时间短等优点。为此，在以后的临床工作中，可以考虑先实行扩大盆腔淋巴结清扫术，行根治性膀胱切除术时要再次确认髂前和髂内两区的淋巴结情况，出现可疑淋巴结时可进行二次清除，以提高患者的疗效情况。

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The clinical effect influence of expanding the pelvic lymph node cleaning before and after radical bladder resection implementation

CAI Haorong
Department of Urology Surgery, Meizhou City People's Hospital, Meizhou 514031, China

Objective To explore the influence of expanding the pelvic lymph node cleaning before and after radical bladder resection implementation. Methods The bladder cancer patients performed by radical cystectomy and expand the pelvic lymph nodes from January 2010 to December 2013 in the department of urology of our hospital were selected as the observation object. They were divided into two groups by random number table,one group were used in radical cystectomy before the implementation of extended pelvic lymphadenectomy; another group were the implementation of extended pelvic lymphadenectomy in radical resection of thebladder, the intraoperative and postoperative complications proportion and operation time of two groups patients were compared after the surgery. Results The preoperative cleaning time spending much less radicalsurgery resection of bladder after dissection group [(78.6±24.5)min vs (115.1±29.7)min, P＜0.05]. The lymph node number before the iliac and iliac and total pelvic lymph removal of preoperative cleaning group was less than that of the after dissection group [(5.4±2.3) vs (7.3±3.1), (1.4±1.0) vs (2.4±1.5), (25.6±8.3) vs (29.1±8.5), P＜ 0.05]. The lymph node number external iliac, obturator and cleared in retroperitoneal lymph node of preoperative cleaning group and after dissection group was significant difference [(4.1±2.0) vs (4.2±2.1), (5.4±2.1) vs (5.1±2.0), (4.5±1.2) vs (4.8±1.5), P＞0.05]. The incidence of vein injury, lymphatic fistula delayed removal of drainage tube of two groups was no significant difference [7.7% vs 9.3%, 5.8% vs 3.7%, 7.7% vs 9.3%, P＞0.05]. Conclusion The expanding the pelvic lymph node cleaning before and after radical bladder resection implementation is a better way, it has the characteristics of shorter operation time and less number. And then once again confirmed the iliac on screen and internal iliac lymph nodes in order to improve the curative effect of patients situation.

Radical cystectomy; Extended pelvic lymphadenectomy; Bladder tumor

R737.14

B

2095-0616（2015）10-139-03

（2015-01-23）