汪春晖，胡佳乐，刘玉秀，杜德洁

0 引 言

目前，大多数医疗机构仍然实行按服务项目付费的管理方式。该法虽然操作方便，但容易诱导过度医疗、削弱病种质量管理，不利于医疗费用和医疗质量的控制。诊断相关组(diagnosis related groups，DRGs)是一种按资源消耗分类的病例组合方案，以此为基础产生的支付体系DRGs-PPS，即DRGs定额预付制度对医疗费用增长的控制有显著效果［1］。随着国内医保总额预付制度的推行，及早将DRGs分组理念引入医院质量管理是今后医院管理者需要进一步深化研究的课题。本研究拟探索住院总费用的影响因素，提出脑血管病DRGs分组路径，为DRGs分组医疗质量管理提供依据。

1 资料与方法

1.1 数据来源 本研究以某三级甲等医院2012年1月1日至2014年12月31日主要诊断I61-I69的住院病例为研究对象，从病案首页数据库中提取主要变量，包括患者编码、性别、年龄、主要诊断编码、合并症诊断编码、住院天数、ICU天数、特级护理、医院感染、手术操作、主诊断转归、住院总费用。排除住院天数＜3 d、非脑血管介入和非神经系统手术病例，并剔除住院费用对数3个标准差以外的病例。

1.2 数据整理 主要诊断和合并症诊断采用ICD-10编码系统检索，手术操作采用ICD-9编码系统检索。根据logistic回归分析和决策树分析要求，将可能相关的变量进行多分变量转化［2］。见表1。

表1 变量描述及多分变量转化Table 1 Variable description and polytomous variable transformation

1.3 统计学分析 多分类有序反应变量logistic回归统计采用似然比卡方检验，其零假设为某变量被从模型中剔除后该统计量无变化，否则对住院总费用有影响，检验水平为0.05。E-CHAID决策树分析，最大树深5，父节点最小样本量400，子节点最小样本量 200，拆分与合并点的检验水平为 0.05［3］。采用SPSS 19统计软件中多分类有序反应变量logistic回归统计方法，筛选出住院总费用和住院天数的主要影响因素;结合医院脑血管病的临床特点，再采用E-CHAID决策树分析方法，确定适合的脑血管病DRGs病例组合方案。

2 结 果

2.1 数据资料 共得到合格病例9095例。其中男性6382例、女性2713例，平均年龄(64.52±14.85)岁(4～100岁)，平均住院天数(11.77 ±9.26)d(3～125 d)，平均住院总费用(25 921.04 ±23 096.76)元(1996.38 ～184837.33 元)。

2.2 住院总费用影响因素分析 以住院费用分组为因变量，对性别、年龄、主要诊断、介入手术、神经系统手术、主要合并症、医院感染、住院天数、ICU天数、特级护理、治疗结果等因子行多分类有序反应变量logistic回归分析，模型拟合 χ2值 =1 135.79、df=76，有统计学意义(P ＜0.0001)，其中性别、年龄、特级护理、治疗结果无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

2.3 脑血管病DRGs分组 以住院总费用自然对数为因变量，神经系统手术、主要诊断、介入手术、主要合并症、住院天数、ICU天数为自变量，神经系统手术为强制使用第1个变量，节点内允许重新拆分合并类别，进行E-CHAID决策树分析，共分为14个组。见表3。

2.4 质控指标建立 采用各组住院费用、住院天数的均数为整体终末质控指标，以各组住院费用、住院天数的75%分位数为环节警示指标，以各组住院费用、住院天数的75%分位数与1.5倍四分位间距之和作为个例上限指标［4］。见表4。

表3 脑血管病DRGs分组情况及分析结果Table 3 DRGs grouping of cerebrovascular diseases

表4 脑血管病DRGs质控指标Table 4 Quality control indexes of cerebrovascular diseases

3 讨 论

DRGs是一种相对合理的医疗费用管理方法和相对客观的医疗质量评价方法［5］。目前国内医疗机构在病种质量管理、卫生资源消耗、绩效薪酬分配等方面尝试使用DRGs，并取得了较好的效果。但由于国内社会制度、经济状况的均一性不佳，不能完全照搬统一的标准，而要运用DRGs理念，制定适应本地区的DRGs分类方法和管理模式。

与国内脑血管病DRGs分组研究比较，本组数据logistic回归分析年龄分组差异无统计学意义，与北京地区脑卒中 DRGs分组研究(年龄≥60，P＜0.0001)存在差异［6］。由于医院感染漏报率较高、脑室分流术数量较少，参照北京地区脑卒中DRGs分组研究经验予以排除。经决策树统计分析形成14个组，最大组别2589例样本，最小组别105例样本，并综合考虑医学合理性、临床可操作性和管理简便性［7］。经与临床专家讨论，基本符合本地区本级医院诊疗实际情况，故可以试行质量控制。

在现实条件下，存在多种因素可影响医疗资源的消耗水平，进而产生一致性影响。DRGs分组的意义在于控制这种一致性影响。这就要求临床制定并严格执行各组临床路径，质量控制部门设立质量指标进行考核，质量指标的合理性有待实践中进一步检验［8］。

本研究中发现，出院病案首页信息的规范填写、国际疾病统计分类编码和操作编码的严格执行对DRGs分组及今后的质控至关重要，特别是主要诊断书写的质量是DRGs数据精确的基础［9］。同时，从分组过程中可以看出，各病例组合的区分度还有待提高，引入其他敏感、合理的变量，如特殊检查、医嘱中的重要变量等，仍有待进一步研究［10］。

［1］ 黄慧英.诊断相关分类法在北京地区医院管理中的可行性研究［J］.中华医院管理，1994，10(3):131-136.

［2］ 张 芬，余金明，王家宏，等.Exhaustive CHAID分类树与logistic回归在脑卒中危险因素中的应用［J］.中国预防医学，2011，12(7):573-576.

［3］ 杜剑亮，刘骏峰，陈 倩.不同决策树算法建立DRGs模型的差异［J］.中国病案，2014，15(7):38-41.

［4］ 高子厚，万崇华，蔡 乐，等.按DRGs组合方式制定消化系统疾病患者住院费用的研究［J］.中国卫生统计，2006，23(4):323-325.

［5］ 朱士俊，鲍玉荣.医疗费用支付方式改革-DRGs简介［J］.中华医院管理，2006，22(10):664-665.

［6］ 闫宇翔，谢 知，罗艳侠，等.北京地区脑卒中患者DRGs分组研究［J］.中国卫生统计，2008，25(4):347-350.

［7］ 杜剑亮，刘骏峰，陈 倩.常用DRGs模型的评价方法［J］.中国病案，2014，15(8):36-37.

［8］ 江 芹，张振忠，赵颖旭.试论病例组合DRGs与临床质量管理［J］.中国卫生质量管理，2012，1(1):2-5.

［9］ 刘 婕.规范诊断书写提升DRGs数据质量［J］.中国病案，2014，16(3):16-17.

［10］ 杨晓蓉，吴 明.循环系统病例DRGs组合研究［J］.中国卫生统计，2010，27(2):163-168.