刘春蕊，杨 斌

0 引 言

随着高频超声在甲状腺的广泛使用，甲状腺结节特别是外科扪及不到的小结节的检出率上升到67%，恶性结节只占15%。为了更好地鉴别诊断甲状腺良恶性结节，Horvath 等［1］、Park 等［2］、Kwak等［3］参照乳腺影像报告与评分系统((breast imaging reporting and data system，BI-RADS)提出了甲状腺影像报告与评分系统(thyroid imaging reporting and data system，TI-RADS)。近几年的研究表明弹性超声技术可以帮助更好地鉴别良恶性结节［4-7］。因此，本研究参考有关甲状腺恶性结节主要超声征象的 5 项指标纳入评分标准［2，8-11］，进行 TI-RADS 分级优化，并给予量化评分，同时联合弹性评分计算联合评分，通过联合评分来评估对甲状腺结节的良恶性鉴别的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析南京军区南京总医院2014年9月至2015年8月同时行甲状腺常规超声及弹性超声检查105例甲状腺结节患者(160枚结节)，其中女78例，男27例，年龄18～71岁，平均年龄(46.95±13.19)岁。160枚腺结节中，大小为2～67 mm，左叶66枚，右叶85枚，峡部9枚，其中经病理证实良性结节88例(结节性甲状腺肿29枚、甲状腺腺瘤28枚、桥本甲状腺炎21枚、甲状腺滤泡组织10枚)，恶性结节72枚(乳头状癌64枚、滤泡状癌8枚)。纳入标准:患者资料完整，均有手术或穿刺病理资料。超声诊断医师均按Kwak等［3］指南要求进行TI-RADS分级，弹性超声诊断操作和评分由工作经验超过5年超声诊断医师执行。

1.2 仪器与方法

1.2.1 仪器 采用 LogiqE9(GE，US)，探头频率4～15 MHZ，MyLab twice(esaote，Italy)，探头频率4～13 MHZ，均为助力式弹性成像，调节超声仪器至甲状腺应用条件，使其达到最佳成像效果。

1.2.2 方法 参照 Kwak等［3］提出的 TI-RADS分级标准并量化评分，TI-RADS1类:正常甲状腺，量化评分为1分;TI-RADS2类:良性结节，量化评分为2分;TI-RADS3类:良性可能性大，量化评分为3分;TI-RADS4类:可疑恶性，可细分为4A、4B，有1～2项超声恶性征象为4A，量化评分为4分;有3～4项超声恶性征象4B，评分为5分;TI-RADS5类:恶性可能性大，有5项超声恶性征象，量化评分为6分;TI-RADS6类:病理证实恶性，量化评分为7分。

弹性成像检查，双幅实时显示，同时观察二维超声图和弹性图，结节和周围组织图像进行对比。取样框感兴趣区大于结节2～3倍，探头纵切在结节部位做轻微振动，频率为2次/s，施压深度1～2 mm，当压力和频率综合指数达到理想范围时，仪器显示屏弹簧标记显示为全绿时进行弹性评分。修订后评分标准［12-13］如下，0分:病灶区为囊性，基本不见实性成分，表现为红蓝绿三色相间;1分:病灶整体显示为绿色;2分:病灶大部分显示为绿色(绿色区域面积＞50%);3分:病灶范围内显示蓝色为主(蓝色区域面积50% ～90%);4分:病灶几乎为蓝色覆盖(蓝色区域面积＞90%)。

1.3 统计学分析 采用SPSS 19.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示，以病理学结果作为金标准，绘制ROC曲线，计算曲线下面积(area under the ROC curve，AUC)，采用Z检验对AUC进行比较，对其诊断进行评估。确定TIRADS评分、弹性评分和联合评分灵敏度和特异度均较高的截断点，并分别与病理结果进行Kappa一致性检验。诊断效能采用灵敏度、特异度、Youden指数、阳性预测值(positive predictive value，PPV)和阴性预测值(negative predictive value，NPV)。以P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 3种诊断方法的AUC比较 TI-RADS评分的AUC(0.855，95%CI:0.794 ～ 0.915)与弹性评分(0.845，95%CI:0.780 ～0.909)比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。TI-RADS评分、弹性评分的AUC分别与联合评分(0.930，95%CI:0.890 ～0.969)比较，差异均有统计学意义(P＜0.05)。见图1。

2.2 TI-RADS评分、弹性评分和联合评分与病理结果的一致性检验 联合评分的Kappa值均高于TI-RDAS评分和弹性评分。见表1。

2.3 3种诊断方法的诊断效能 TI-RADS为3.5分，弹性评分为2.5分及联合评分为6.5分时，敏感度和特异度较高。取TI-RADS≥4分，弹性评分≥3分及联合评分≥7分为诊断甲状腺恶性结节的界点，约登指数分别为59.0%、63.8%和 70.7%。以TI-RADS≥4分，弹性评分≥3分及联合评分≥7分作为诊断甲状腺良恶性结节的截断点，联合评分的特异度、PPV均高于TI-RDAS评分和弹性评分。见表2，联合评分的敏感度低于弹性评分和 TIRDAS评分，而其NPV高于TI-RDAS评分，低于弹性评分。

图1 甲状腺结节患者TI-RADS评分、弹性评分及联合评分的ROC曲线Figure 1 Receiver operating characteristic(ROC)curves of thyroid imaging reporting and data system(TI-RADS)score，elasticity score and combination score of both methods

表1 甲状腺结节患者TI-RADS评分，弹性评分和联合评分与病理结果的Kappa一致性检验Table 1 Kappa evaluates the consistency of thyroid nodular lesions in thyroid imaging reporting and data system(TI-RADS)score，elasticity score and combination score of both methods

表2 甲状腺结节患者TI-RADS评分、弹性评分及联合评分对甲状腺良恶性结节的诊断效能Table 2 The diagnostic efficiency of thyroid imaging reporting and data system(TI-RADS)score，elasticity score and combination score of both methods

3 讨 论

为了更好地规范甲状腺超声诊断，Horvath等［1］、Park 等［2］相继提出了 TI-RADS 分级标准，但由于分类复杂，在临床上应用较为困难。Kwak等［3］提出的通过计数甲状腺结节可疑恶性征象来评判TI-RADS分级，对于量化的 TI-RADS评分较为适合。弹性成像技术虽在临床上广泛开展，但受影响的因素也较多，仍在日臻成熟。对于一个TI-RADS分级偏良性硬度较大的结节，或TI-RADS分级偏恶性硬度偏软的结节，如何联合应用TI-RADS和弹性成像技术成为当下急需要解决的问题。通过TIRADS分级量化评分和弹性评分制定联合评分来是解决此难题的一个可能途径。

本研究以病理学诊断结果为金标准，通过绘制TI-RADS评分、弹性评分和联合评分ROC曲线，联合评分的ROC曲线的AUC均大于TI-RADS评分和弹性评分，差异具有统计学意义。且联合评分的AUC 为0.930，AUC ＞0.9 表示诊断价值较高，说明相比较单一的诊断方法，联合评分诊断的准确性较高。确定联合评分≥7作为诊断甲状腺良恶性结节的截断点时，Youden指数较高。本研究进一步分析TI-RADS评分、弹性评分及联合评分评价甲状腺结节良恶性诊断效能，也证实了联合评分的特异度和PPV高于TI-RADS和弹性评分，且联合评分的Kappa值均高于TI-RDAS评分和弹性评分，进一步证明了联合评分与病理结果的诊断一致性较高。

常规超声是目前甲状腺结节最常用的诊断方法，但由于甲状腺良恶性结节的二维超声特征存在一定重叠，敏感度高，特异性较低。超声弹性成像技术提供了甲状腺结节硬度方面的特征，对于临床医师扪及不到的甲状腺微小结节，弹性超声可以提供较为准确的诊断信息［14］。缺点在于受结节位置、大小和恶性成分比例等因素的影响，超声医师对结节软硬度评分可能会出现误差，另外结节部位，内部出血机化等均能影响超声弹性评分对甲状腺结节的诊断［15-16］。若将弹性评分与TI-RADS联合制定新的联合评分，简单易行。本研究证实了联合评分的特异度和PPV均高于TI-RADS分级和弹性评分。TIRADS分级与弹性成像相互补充，联合评分系统较单一检查方法具有更高的诊断价值。综上所述，超声TI-RADS分级量化评分与弹性评分的联合评分，对于进一步认识甲状腺良恶性结节的鉴别诊断，提高诊断水平，避免不必要的穿刺或手术，具有重要的意义。

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