刘柯婷，周淑宇，蔡必扬，曹琴琴，杨 昉，蔡 晋，王兆露，刘新峰

0 引 言

《全球疾病负担报告2013》显示，卒中已成为中国第一大死亡原因［1］。其中缺血性卒中占所有卒中的70% ～85%，大动脉粥样硬化(large artery atherosclerosis，LAA)型卒中占缺血性卒中的17.0% ～37.3%［2-3］。

C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)是一种急性时相蛋白，不仅在急性炎症时表达增加，而且在动脉粥样硬化斑块中表达增加［4-6］。高敏C反应蛋白(high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)运用更敏感的检测方法，能够反映健康人体内持续低水平炎症状态。近年研究发现hs-CRP是心脑血管事件的独立预测因素，将hs-CRP加入原有的风险预测模型能更好的将对健康人群进行风险分层［7-8］。最近研究还发现hs-CRP与急性脑卒中患者早期预后［9］和远期预后［10］密切相关。然而，hs-CRP水平与LAA型卒中患者的卒中严重程度的关系尚未明确。本研究通过检测急性LAA型卒中患者hs-CRP水平，探讨hs-CRP水平与卒中患者发病时神经功能缺损严重程度的相关性。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性收集自2011年9月至2014年10月在南京军区总医院神经内科就诊的首发急性缺血性脑卒中患者资料。纳入标准:①急性缺血性卒中，发病到入院时间≤24 h;②LAA型卒中;③汉族，年龄≥18岁。排除标准:①有急性细菌感染者;②有慢性炎症患者(包括风湿性关节炎、血管炎、炎症性肠病等);③恶性肿瘤患者;④伴有严重肝、肾疾病患者。急性缺血型卒中诊断标准依据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》，并经头颅CT或MRI证实。缺血性卒中的诊断及分型均由专业的神经科医师完成。本研究经南京军区南京总医院伦理委员会审查批准(批件号:2010NLY-018)，所有参与者均同意入组并签署知情同意书。

那是1923年，彼时她正在就读于苏州第二女子师范。女校长很有见识，经常邀请知名学者来校演讲，其中就有胡适先生。其实，早在胡博士来校演讲之前，吴健雄已在《新青年》等杂志上拜读过胡适的文章，对他十万分仰慕，是他的“小迷妹”一个。由于吴健雄在学校作文写得好，校长便安排她写胡博士的演讲记录。那次胡适演讲的题目是《摩登的妇女》，是讲妇女思想解放的。胡博士的俊朗笑容、翩翩风度、深刻见解，都令少女时代的吴健雄激动不已、彻夜难眠，立即从普通粉丝升级为死忠粉，次日又追到东吴大学再次聆听他的演讲。吴健雄就跟现在许多“追星族”们一样，亲眼见到偶像后，兴奋的心境很难平复，思来想去，她想让自己也成为偶像那样优秀的人。

1.2 研究方法

1.2.3 卒中严重程度评估 以患者入院当天评定的美国国立卫生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)评分作为患者神经功能缺损严重程度的评价指标。NIHSS≤3分定义为轻型卒中，NIHSS＞3分定义为重型卒中。出院当天以改良Rankin评分(modified Rankin Scale，mRS)作为判断患者神经功能预后的指标。mRS≤2分定义为预后良好，mRS＞2分定义为预后不良。NIHSS和mRS均由专业的神经科医师评定，在评定NIHSS与mRS时，对患者血清学结果不知情。

2.1 轻型卒中与重型卒中 本研究共纳入急性LAA型脑卒中患者251例。其中，男203(80.9%)例，女48(19.1%)例;中位年龄62(54 ～70)岁;轻型卒中患者106(42.2%)例，重型卒中患者 145(57.8%)例;hs-CRP 中位水平 5.10(4.60 ～6.43)mg/L。204(81.3%)例有高血压病史，95(37.8%)例有糖尿病病史，吸烟者117(46.6%)例，饮酒者84(33.5%)例。重型卒中患者hs-CRP水平显著高于轻型卒中患者(P=0.014)。见表1。

1.2.1 数据采集 所有患者均于入院当天完成人口学(年龄、性别)，脑血管病危险因素(高血压、糖尿病、吸烟、饮酒)及临床参数(收缩压、舒张压、身高、体重等)资料的收集，于入院次日清晨空腹状态抽取外周静脉血检测血常规、血生化、凝血指标等。

①给出科学客观的用水计划确定方法，给出鼓励和削减用水计划中调整系数的具体情形，给出计划用水申请时应提供的材料，给出特殊用水户建设项目施工申请用水计划应当提供的材料等具体计划用水中的申请、确定、调整制度，使计划用水的源头管理得以规范化、准确化。

2.对于日常生活用房，这类项目的服务对象比较固定，学生和教师住宿在一定期间是固定的，便于统计核算，成本补偿和分担可以准确核定，同时可以实行适当的商业性开发，运营收入较多，这些项目适用于BOT或者BOO(校医院和学术交流中心)，付费机制可以采取使用者付费。

2 结 果

1.2.2 hs-CRP检测 符合入组标准的LAA型卒中患者于入院次日清晨抽取空腹外周静脉血测定血清hs-CRP水平。hs-CRP的测定由本院检验科医师采用微粒子增强透射免疫分析法进行。测定试剂来自芬兰Orion Diagnostica公司，应用Hitachi 7170A全自动生化分析仪测定。AHA/CDC建议根据健康人体内hs-CRP水平对其进行心血管病危险性分层:(0～1.0)mg/L为低危组;［1.0～3.0)mg/L 为中危组;［3.0 ～ 10.0)mg/L 为高危组［11］。hs-CRP≥10 mg/L的患者将被进一步剔除［4］。检验科医师对患者的卒中情况不知情。

动脉粥样硬化是导致缺血性卒中的重要的原因之一［12-14］。CRP是一种急性非特异性反应蛋白，曾多用于对炎症、感染和机体损伤的辅助诊断［4］。急性炎症时，白介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α等可刺激肝细胞产生大量CRP，而在健康成年人体内CRP水平极低，99%健康成人体内 hs-CRP水平 ＜10 mg/L［4，12］。hs-CRP 与 CRP 反映同一种蛋白质，前者运用一种更敏感的CRP检测方法检测健康人体内低水平炎症状态，有助于对心血管疾病的高风险人群初筛［7-8］。将 hs-CRP加入风险预测模型可更好地对人群进行心血管疾病风险分层［7］。

1.3 统计学分析 应用SPSS 19.0统计软件进行统计学分析。正态分布的计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验或单因素方差分析;非正态分布的计量资料以中位数(四分位间距)表示，组间比较采用Mann-Whitney U或Kruskal-Wallis H法;计数资料以频数和百分率表示，组间比较采用χ2检验。Spearman相关分析用于分析非正态分布的hs-CRP水平与其余炎症指标的相关性。多因素Logistic回归分析可能影响患者卒中严重程度的变量，以卒中严重程度作为因变量，校正年龄、性别以及高血压、糖尿病、吸烟、饮酒等脑血管病危险因素，hs-CRP分组被强制纳入Logistic回归，计算各自变量OR值和95%CI。以P≤0.05为有统计学意义。

②高压水泵用于将清水压入孔内，启动压力大于20pa。向缺陷中从顶部到底部喷射水流。喷管提升速度为10cm/min，转速为20r/min。处理长度应为缺陷处上下50cm，高压水流将灌桩的缺陷部分切割成泥浆状。当切开一个孔而另一个孔溢出时，可以确定缺陷处已经被击通。然后换另个一孔直到全部打通位置，在所有钻孔连通后，通过水循环从桩体排出内部废渣。当所有孔中的水流变成清水时，表明完成废渣的清洗工作。

表1 轻型卒中与重型卒中患者的临床特征比较Table 1 Clinical characteristics of mild stroke and severe stroke in the LAA stroke patients

表2 大动脉粥样硬化型卒中患者中hs-CRP低、中、高危组临床特征比较Table 2 Comparison of clinical characteristics between the low-，moderate-and high-risk cases of LAA stroke

表3 大动脉粥样硬化型卒中患者发生重型卒中的危险因素logistic回归分析结果Table 3 Logistic regression analysis of the risk factors of severe stroke in the LAA stroke patients

3 讨 论

2.2 组间临床资料比较 将患者按照血清学hs-CRP水平分为低危组(＜1.0 mg/L)、中危组［1.0～3.0mg/L)和高危组(≥3.0mg/L)。比较3组患者人口学、临床及生化指标。单因素方差分析显示，3组患者白细胞(P=0.001)、纤维蛋白原(P ＜0.001)水平差异均具有统计学意义。Spearman相关分析示，血清hs-CRP水平与白细胞水平(γ=0.295，P＜0.001)、纤维蛋白原(γ =0.450，P ＜0.001)呈正相关。3组患者在入院 NIHSS(P=0.004)、出院 mRS(P=0.005)以及重型卒中患者比例(P=0.017)差异也具有统计学意义。hs-CRP值越大，患者神经功能缺损越重且功能预后越差。见表2。

2.3 卒中严重程度相关危险因素 患者hs-CRP值与入院 NIHSS 评分(γ =0.223、P ＜0.001)，出院mRS评分(γ =0.188、P=0.003)显著相关。说明患者hs-CRP浓度越高，患者入院NIHSS评分越高，患者卒中严重程度越重。校正缺血性卒中相关危险因素后，多因素Logistic回归显示，hs-CRP水平是LAA型重型卒中的危险因素(OR=1.54，95%CI:1.12～2.12，P=0.008)。见表3。

Yasojima等［5］的研究指出，粥样硬化斑块能够检测到CRP的mRNA表达，且斑块内mRNA浓度高于正常血管和肝细胞。该研究还发现，在增厚的内膜粥样斑块中，类平滑肌细胞、单核细胞和巨噬细胞内均可检测到CRP表达。在斑块组织中，CRP及补体蛋白处于高表达状态，CRP参与补体经典激活途径造成血管损伤，促进动脉粥样硬化进展。Jialal等［6］发现血管平滑肌细胞中的CRP可刺激超氧化物、一氧化氮的产生，增加促分裂原活化蛋白激酶的活性，上调血管紧张素-I受体导致活性氧增多及平滑肌细胞增殖，促进动脉粥样硬化进一步发展。Cermak等［15］的研究指出，位于斑块内CRP诱导单核细胞分泌的组织因子可进一步激活补体、诱导内皮细胞产生细胞黏附因子，使内皮细胞受损，同时组织因子还具有启动凝血过程的作用，促进血栓形成。综上所述，hs-CRP在动脉粥样硬化的发生发展中发挥着重要作用，而hs-CRP的检测能更准确、更敏感地反映动脉粥样硬化过程的炎症状态。

hs-CRP不仅促进动脉粥样硬化进展、损伤血管内膜，而且还能促进血栓形成，并最终导致脑梗、心梗等临床事件的发生［12］。美国心脏协会和美国疾病预防与控制中心(AHA/CDC)评价了大量炎症指标与动脉粥样硬化性疾病相关研究后认为，hs-CRP是可靠的心血管疾病预测指标之一，并建议可根据健康人体内hs-CRP水平对其进行心血管病危险性分层［11］。Buckley等［7］关于美国人群冠心病风险的Meta分析结果表明，hs-CRP是冠心病的独立风险因素，将hs-CRP加入弗明汉风险评分可以更准确的筛选冠心病高风险人群。近期一篇关于东亚人群的Meta分析结果也显示hs-CRP水平升高能显著增加卒中风险，尤其是缺血性卒中［16］。国内有研究发现血清CRP水平不仅对不稳定心绞痛有诊断意义，而且对基底节区脑出血早期神经功能恶化有预测作用［17］。

本研究发现，急性缺血性卒中患者hs-CRP水平越高，其入院NIHSS评分越高，即患者卒中严重程度越重。Spearman相关性分析显示 hs-CRP与入院NIHSS、出院mRS均显著相关。Logistic回归分析结果显示 hs-CRP水平越高，卒中越严重。同时，Spearman相关性分析显示hs-CRP水平与炎症标志物白细胞、纤维蛋白原也存在显著相关，该结果与以往研究结论相一致［18-19］。

2.3 水分管理 苗期需水量少、随着植株生长加快，需水量相应增多，这时若遇干旱，必须及时灌水；鼓粒到完熟期，需水较少，但此时受旱，会使秕粒增多，百粒重降低。当出现萎蔫现象时，就应及时灌水。水源缺乏的地块，可采用清粪水浇灌；水源条件好的最好用喷灌。大豆在幼苗期和鼓粒成熟期较怕涝，生长过程中也经不起长时间淹水，必须注意开沟排水。

由此可见，hs-CRP不仅是心脑血管疾病的强预测指标之一，而且是急性缺血性卒中患者卒中严重程度评判的一个有效指标。因此，在临床中监测高风险人群hs-CRP水平并及时控制，对预防个体心脑血管疾病的发生以及降低其卒中严重程度能够起到一定的积极作用。

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