刘育慧，耿清峰（河北省第七人民医院，河北 定州 073000）

・病例报道・

嗜铬细胞瘤误诊为冠心病、急性心肌梗死1例

刘育慧，耿清峰
（河北省第七人民医院，河北 定州 073000）

嗜铬细胞瘤；冠心病；急性心肌梗死；儿茶酚胺

1 病历资料

患者，女，51岁，间断胸痛5年，加重伴心悸3天，于2015年2月3日入院。5年来间断出现胸痛、胸闷，伴出汗、心悸等症状，持续时间10～20 min，程度中等，可忍受。数月发作1次，休息后可自行缓解。2年前曾因胸痛、心悸就诊于我院，诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病、心绞痛，间断口服阿司匹林、硝酸异山梨酯等药物。3天来胸痛发作频繁，伴心悸、出汗，胸痛持续时间较前延长，持续0.5～1 h，休息或服用硝酸异山梨酯不能缓解。既往高血压病史7年，最高220/110 mmHg，平素间断口服卡托普利，血压控制不理想，波动于110～220/70～110 mmHg。10年前有甲状腺瘤切除手术史，具体肿瘤性质不详。生育史无异常。查体：体温36℃，脉搏128次/min，呼吸28次/min，血压192/129 mmHg，双肺呼吸音清，心率128次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未触及肿大，双下肢无水肿。入院后查肌钙蛋白0.4 ng/mL（0～0.16 ng/mL），N末端B型利钠肽（NT-proBNP）1621 ng/L（0～450 ng/L），心肌酶：肌酸激酶82 U/L，肌酸激酶同工酶17 U/L，肝肾功能未见异常，血脂：总胆固醇5.94 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇2.9 mmol/L，甘油三酯1.77 mmol/L，超声心动图：二尖瓣少量反流，左室舒张功能减低，左室舒张末内径48 mm，左房舒张末内径32 mm，射血分数74%，主肺动脉内径正常，各瓣膜形态结构未见异常。入院时心电图（见图1）：窦性心律，V1～V2ST段抬高0.3～0.4 mV，T波正负双向；第二天心电图（见图2）：窦性心律，V1～V2ST段降至等电位线，T波倒置；第四天心电图（见图3）：窦性心律，V1～V2ST段降至等电位线，T波倒置变浅。入院诊断为（1）冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性前间壁心肌梗死；（2）高血压3级，极高危；（3）2型糖尿病。

图1

图2

图3

入院后给予依那普利10 mg，2次/日，硝苯地平缓释片10 mg，2次/d，阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素钙抗栓，胰岛素控制血糖等治疗，血压控制在120～150/70～90 mmHg，患者胸痛好转。2015年2月7日早晨进食时突然胸闷、胸痛、腹痛、大汗，伴恶心、呕吐，血压260/170 mmHg，心率170次/min，复查肌钙蛋白＜0.03 ng/mL，NT-ProBNP150 ng/L，立即给予卡托普利、美托洛尔各25 mg口服，硝酸甘油静脉滴注控制血压，艾司洛尔静脉滴注控制心室率，1 h后血压降至220/150 mmHg，患者仍诉胸痛、心悸、出汗，患者血压不易控制，伴胸痛、头痛、出汗，考虑为嗜铬细胞瘤可能性大，换用酚妥拉明20 mg+氯化钠100 mL缓慢静脉滴注，5 min后血压降至187/100 mmHg，10 min后血压降至131/84 mmHg，心率160次/min，立即停用酚妥拉明，继续静脉滴注艾司洛尔，1 h后血压63/36 mmHg，心率151次/min，停用艾司洛尔，患者出汗较多，给予补液治疗，30 min后血压为110/70 mmHg，心率100次/min左右，症状消失。急查肾上腺C显示结果为双侧肾上腺囊实性肿物，左侧约9.4 cm×9.9 cm，右侧较大者4.6 cm×6.7 cm，界清，双肾上极受压（见图4）。2015年2月8日行冠脉造影，左右冠脉未见异常（见图5、图6）。拟诊为：嗜铬细胞瘤。家属要求转上级医院行手术治疗，转院途中病情稳定，2月9日凌晨患者再次出现血压升高、胸痛、出汗等，经抢救无效死亡，考虑可能为嗜铬细胞瘤破裂。

图4

图5

图6

2 讨 论

嗜铬细胞瘤起源于肾上腺髓质、交感神经节、旁交感神经节或其他嗜铬组织，是一种少见肿瘤，发病率较低，约为0.1%，位于肾上腺者约占83%～90%[1]，85%～90%为良性肿瘤[2]，一般预后良好。多数为一侧，少数为双侧，嗜铬细胞瘤间断或持续的释放大量儿茶酚胺，引起阵发性或持续性高血压和多器官功能及代谢紊乱，临床上以阵发性高血压伴心悸、多汗、头痛三联征为主要特征。早期可以治愈，重者导致心脑损害，甚至危及生命。嗜铬细胞瘤在症状发作时有65%～70%的患者存在心电图异常，包括左室高电压、ST段抬高或压低，T波低平或倒置，冠状T波，少数患者还出现病理性Q波，常误诊为急性冠脉综合征。这种心电图异常是由于嗜铬细胞瘤释放大量儿茶酚胺特别是去甲肾上腺素引起冠脉痉挛及心肌耗氧量增加所致[2]，一般可以恢复，若持续时间长，亦可以出现ST-T波动态演变，但冠脉造影无明显狭窄，属继发性心肌梗死。嗜铬细胞瘤以心脏受累为临床表现，而被误诊为心肌梗死的临床表现不能被心电图、心脏彩超及冠状动脉造影解释时，应考虑嗜铬细胞瘤可能[3]。常用的药物治疗有α-受体阻滞剂，可阻断儿茶酚胺对心肌的毒性作用，降低心肌耗氧量，用于术前准备及高血压、急性肺水肿的抢救。β-受体阻滞剂，嗜铬细胞瘤是否应用β-受体阻滞剂仍有争论，但当心脏受累合并快速心律失常时，推荐使用β-受体阻滞剂，可降低心肌兴奋性，防止心律失常，降低心肌耗氧，但必须和α-受体阻滞剂联合应用。手术治疗被认为是最有效的治疗方法，能根治嗜铬细胞瘤，是治疗本病的关键[4]。临床工作中遇到急性心肌梗死血压波动较大时，需警惕嗜铬细胞瘤可能，应行儿茶酚胺、肾上腺超声、肾上腺CT或核磁共振成像（MRI）检查排除嗜铬细胞瘤，以免漏诊。该患者未行儿茶酚胺测定最终确诊，但考虑到使用酚妥拉明后血压很快下降及肾上腺CT发现双侧大肿瘤，考虑嗜铬细胞瘤可以解释患者病情特点，而非冠心病、原发性急性心肌梗死。这是探讨分析本病例中吸取的经验教训。

[1] Cook LK.Pheochromocytoma[J].Am J Nurs,2009,109(2):50-53.

[2] Liao WB,Liu CF,Chiang CW,et al.Cardiovascular manifestations of pheochromocytoma[J].Am J Emerg Med,2000,18(5):622-625.

[3] Chen HY.Ruptured pheochromocytomo presents as acutemyocardial infarction[J].Am J Emerg Med,2009,27(8):1018.

[4] Verrijcken A,Sciot R,Dubois CL.From trivial head-ache to life-threatening disease[J].Int J Cardiol,2010,146(1):7-9.

本文编辑：吴宏艳

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ISSN.2095-6681.2015.15.189.02