陈 英，郭长英，陈慧娟（郑州市第七人民医院ICU，河南 郑州 450006）

控制性肺膨胀策略对先心病术后ARDS肺氧合功能和顺应性的影响

陈 英，郭长英，陈慧娟
（郑州市第七人民医院ICU，河南 郑州 450006）

目的 评判控制性肺膨胀（SI）肺复张策略（LRM）对全身麻醉先心病术后急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患儿改善ARDS肺氧合功能和顺应性的影响。方法 选取2013年1月～2014年10月入住重症医学科的全麻体外循环先心患儿40例，随机分为SI组和常规组，各20例。SI组在机械通气24～48 h内分别应用SI进行LRM，比较复张前后的氧合指数、肺顺应性、心率、平均动脉压、中心静脉压变化。常规组加大呼吸末正压（PEEP）来改善氧合。结果 SI前后两组患儿的氧合指数、肺顺应性比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。SI复张前、复张中、复张后平均动脉压（MAP）、中心静脉压（CVP）、心率变化比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 SI的LRM在先心术后ARDS患儿中应用可以提高肺顺应性和氧合指数。

肺复张策略；小儿先心术后，ARDS；控制性肺膨胀

多项研究显示心脏术后易导致ARDS[1]，导致ARDS常见危险因素有手术方式、体外循环缺血再灌注、输血及药物相关性肺损伤等，心脏术后患者ARDS死亡率达80%[2]。对于ARDS治疗，多项研究推荐肺复张联合肺保护通气策略阻止肺泡塌陷，ARDS早期给予干预，能够提高治愈率。肺复张方法很多，包括压力控制法、SI法、PEEP递增法、间歇叹气法等。研究证实常用的LRM如SI，能够明显改善ARDS患儿的氧合[3]，减少并发症，提高治愈率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年1月～2014年10月入住重症医学科的全麻体外循环先心患儿40例作为研究对象。其中男15例，女25例；平均年龄（14.2±7.3）月，体重（10.7±4.6）kg；主动脉阻断时间（65.5±30.9）min；行房间隔缺损修补手术5例，行法洛氏四联症根治手术22例，行右心室双出口（DORV）根治术7例，完全性肺静脉异位引流根治术6例。将患儿随机分为SI组和常规组，各20例。两组患儿一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患儿一般资料

1.2 纳入标准

①全身麻醉体外循环先天性心脏病术后1～8岁患儿；②急性起病（术后48～72 h）；③严重的氧合障碍：氧合指数（PO2/FiO2）≤300 mmHg且PEEP＞5 cmH2O；④床旁X线胸片示肺水肿浸润影；⑤没有左房高压的临床证据；⑥需有创正压通气支持；⑦血流动力学相对稳定。

1.3 排除标准

①入选后因复苏失败而死亡；②肺复张过程中出现：SpO2下降＞20%，SpO2＜80%，心律失常或心率（HR）＜80次/min（1～2岁）或＜60次/min（2～8岁）或增至160次/min或增加了20次/min，血压下降，收缩压（SBP）＜65 mmHg（1～4岁）或＜80 mmHg（5～8岁），出现气压伤。③血流动力学不稳定，DA＞20 μg/（kg·min），Epi＞0.2 μg/（kg·min）。

1.4 操作方法

患者手术后转入ICU应用机械通气，呼吸机均应用Drager呼吸机，初始参数设置为：同步间歇指令通气（SIMV）模式（PCV+PSV），吸入氧浓度（FiO2）45%，潮气量6 ml/kg，呼吸频率16～24次/min，PEEP 3 cmH2O，通气30 min后做血气分析。给予芬太尼咪达唑仑联合镇静，可以联用肌松剂达到镇静程度评估表（RASS）评分-4～-5分。

SI组行持续正压通气（CPAP）模式吸气压力40 cmH2O，持续30 s[3]，反复进行，复张后改行分组前通气模式。

常规组：模式不变，适当高PEEP，高呼吸频率；低潮气量6 ml/kg；从3 cmH2O开始，根据氧合情况增加PEEP 2 cmH2O，最大不超过12 cmH2O，并调整FIO20.65～1.0，保持动脉血氧分压（PaO2）≥60 mmHg，也可把呼吸（R）增加到30～50次/min，增加潮气量。每日常规检查，了解有无气胸。

1.5 观察指标

记录患者的性别、年龄、体重、手术种类和主动脉阻断时间；记录第一次肺复张前5 min（T1）及多次复张后（1 h）的血气分析结果，并计算PaO2/FiO2和肺动态顺应性（Cdyn），记录最高值；同时记录患者肺复张前后呼吸机肺顺应性参数最高值；记录多次肺复张前后平均动脉压最低值及肺复张前后中心静脉压最高值及心率最高值。脱机前（T2）PaO2/FiO2和Cdyn。常规组记录加大PEEP前（T1），脱机前（T2）PaO2/FiO2和Cdyn。

1.6 统计学方法

应用SPSS 19.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以“”表示，采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 SI组在复张前、中、后PO2/FiO2、Cdyn、HR、MAP、CVP情况

肺复张前后PO2/FiO2、Cdyn的变化均高于复张前，差异有统计学意义（P均＜0.05），肺复张过程中的HR、CVP高于肺复张前后，MAP低于复张前后，但差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 SI在复张前、中、后PO2/FiO2、Cdyn、HR、MAP、CVP情况

2.3 两组患儿术后各时点OI和Cdyn比较（见表3）

表3 两组患儿术后各时点OI和Cdyn比较（）

表3 两组患儿术后各时点OI和Cdyn比较（）

注：与常规组比较，*P＜0.05

组别 T1 T2 OI Cdyn OI Cdyn常规组 122.50+60.23 4.30+2.04 241.70+57.04 7.55+17.11 SI组 158.20+49.01 4.75+20.92 287.35+44.45*8.80+12.68*

3 讨 论

多项研究显示，肺复张能够提高ARDS患者PO2/FiO2和改善Cdyn，从而成为研究热点。ARDS病理和生理改变的重要特征是肺泡大量塌陷、肺容积明显减少和肺部病变不均一性。LRM通过持续或间歇性增加跨肺压力，促使肺泡最大可能的开放，能够改善Cdyn[4]。目前一个小儿ARDS机械通气共识中建议，可以使用＞15 cmH2O来治疗严重ARDS，但需要严密的血流动力学和呼吸力学监测[5]。

巴西的第一个儿科和新生儿机械通气共识中，LRM作为C级推荐，认为ARDS的患儿中，为使血氧饱和度达到90%～95%，进行LRM是有必要的[6]。Gernoth[7]等对20例心脏手术后的机械通气患儿实施肺复张，发现其PO2/FiO2、Cdyn、呼气末肺容积均得到显著改善。

目前临床上所采用的LRM种类较多，包括高PEEP水平复张、SI、压力控制法（PCV）等。SI是由叹息发展而来的一种肺开放方法，常用的复张策略如SI：采用CPAP维持气道平台压在30～40 cmH2O，持续30～40 s[3]。然后调整到基础通气模式，能够明显改善ARDS患儿的氧合。Farias 等采用SI方法维持气道平台压在40 cmH2O，持续60 s，明显减少小鼠肺不张，提高PO2/FiO2[8]。

比较两组患儿动脉血气分析、血流动力学和呼吸力学三方面的指标。两种方法治疗ARDS前后，SI组的治疗后，PO2/FiO2和Cdyn较常规对照组明显升高，且在复张后，PO2/FiO2和Cdyn较复张前升高。说明SI改善ARDS患儿PO2/FiO2和Cdyn有明显效果。

LRM过程中较高的复张压力，使胸腔内压同时增高，导致心室舒张末容积减小、CO下降，尤其在有效循环容量不足的情况下可导致明显的血流动力学波动。同时较高的气道压力也可导致气压伤，LRM应在严密的血流动力学监测下进行。本研究中虽然出现HR、CVP上升和血压轻度下降的情况，但与复张前比较，差异无统计学意义（P＞0.05），说明SI复张方式也未对患者的血流动力学产生过度的影响。

从并发症来看，两组患儿都能够耐受肺复张治疗，没有气胸等并发症发生。有研究认为LRM因使用较高压力和较长时间，有导致气压伤和血流动力学波动的危险[9]。由于本次选择的患儿数量少，因此对于小儿ARDS，肺复张治疗的有效性及安全性尚需要大规模患儿进一步证实。

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R726.5

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ISSN.2095-6681.2015.011.076.03