黄瑞旭 毕革文 梁劲松 覃智标 李 峰 雷 华赵书晓 郑 仿 黄 新 钟新兰

(广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530023）

经皮肾镜取石术肾实质厚度与术中出血量关系研究

黄瑞旭 毕革文 梁劲松 覃智标 李 峰 雷 华赵书晓 郑 仿 黄 新 钟新兰

(广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530023）

目的：探讨经皮肾镜取石术术中出血量是否与肾实质厚度有关。方法：2013年1月～2015年6月，对符合入选条件的的120例肾结石病人，通过螺旋CT平扫测量目标肾盏的肾实质厚度，按肾实质厚度，分为3组，A组≤15mm，15mm＜B组≤25mm，C组>25mm。由同一手术医师行经皮肾碎石取石术，测定每例术中出血量，以期得出术中出血量是否与肾实质厚度有关。结果：3组术中出血量分别为（58±18）mL、（30±17）mL、（15±17）mL，出血量C组>B组>A组，差异有统计学意义(P＜0.05)。结论：经皮肾镜取石术术中出血量与肾实质厚度有关，肾实质越厚，越容易出血。

经皮肾镜取石术；出血；肾实质厚度

经皮肾镜碎石取石术(Percutaneous Nephmlithotomy，PCNL)已成为上尿路复杂性结石的标准术式。出血、损伤、感染是PCNL最常见的三大并发症。影响PCNL出血的因素很多。包括结石的负荷、结石的形态、通道的数目、扩张的方式等。肾实质厚度是否影响出血尚存在争议。2013年1月～2015年6月，笔者对符合入选条件的的120例肾结石病人，通过螺旋 CT平扫测量目标肾盏的肾实质厚度，按肾实质厚度，分为 3组，由同一手术医师行经皮肾碎石取石术，测定每例术中出血量，以期得出术中出血是否与肾实质厚度有关。现报告如下。

1 资料与方法

1.1病例选择标准

1.1.1纳入标准

根据2013版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南[1]，有经皮肾镜取石术手术指征的肾结石患者，包括完全性和不完全性鹿角型结石、≥2cm的肾结石、有症状的肾盏或憩室内结石、体外冲击波难以粉碎及治疗失败的肾结石。

1.1.2排除标准

输尿管上段结石，小儿肾结石，肥胖病人肾结石，肾盂或肾实质切开取石术史，近期有心脑血管意外，凝血功能异常，术前使用抗凝药物，贫血，多通道手术，Ⅱ期PCNL术，糖尿病，高血压，严重的肺、肝、肾等重要功能不全，以及住院期间同时行其他手术者。

1.2临床资料

以2013年1月至2015年6月，符合入组条件者120例肾结石病人，年龄18～75岁，结石大小20mm×12mm～45mm ×25mm，15例曾行体外冲击波碎石（ESWL）治疗。通过螺旋CT平扫测量目标肾盏的肾实质厚度，按目标肾盏肾实质厚度，分为A、B、C三组。肾实质厚度：A组≤15mm，15mm＜B组≤25mm，C组＞25mm。3组一般资料比较无统计学差异（P＞0.05），有可比性，见表1。

表1　3组术前临床资料的比较(x±s)

1.3研究方法

所有患者按常规术前禁食、备皮及肠道准备。患者全身麻醉后经输尿管镜在患侧输尿管置入5F支架管，通过支架管注水行人工肾积水，B超引导下穿刺目标肾盏成功后逐级扩张穿刺通道，建立24F通道，以超声碎石为主，结石较硬时联合气压弹道碎石。常规放置输尿管支架管和肾造瘘管。术后常规予抗生素静滴3-7d预防感染及其他营养支持治疗，术后4d复查KUB或CT了解残石情况。术后5d拔除肾造瘘管。比较三组术中出血量。

1.4术中出血量的测定

采用碱性羟基高铁血红素（AHD-575法）：术前在冲洗液收集桶中加入5U肝素钠以防止血凝块形成，术后充分搅拌冲洗液，取5mL标本，用分光光度计进行比色，在波长575nm下测得吸光度数值，计算出冲洗液中的血红蛋白浓度及术中出血量。冲洗液中的血红蛋白浓度计算公式：冲洗液中血红蛋白浓度（g/L）= 测定管吸光度×K(34.90)或查工作曲线得到。出血量计算公式：出血量（ml）=冲洗液中的血红蛋白浓度（g/L）×收集的冲洗液量 （mL）/术前血红蛋白浓度（g/L）。

1.5统计学处理

用SPSS17.0软件处理数据，计量资料以-x±s表示，组间比较采用t检验及构成比检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.13组出血量和手术时间的比较

3组术中出血量分别为（58±18）mL、（30±17）mL、（15±17）mL，出血量C组＞B组＞A组，差异有统计学意义（P＜0.05）。3组手术时间分别为40～180 min、65～241 min、75～238min 。3组手术时间差异有显著性(P＜0.05)。

2.23组严重手术并发症的比较

A组无术中术后大出血，B组术中出现难以控制的大出血1例，放置肾造瘘管并夹闭，出血逐渐停止。C组2例分别于术中、术后出现难以控制的大出血，均介入栓塞成功止血，其中1例介入栓塞2次方能控制。B组和C组各出现腔静脉、肾静脉损伤各1例，均于术中出现大出血，术后CT检查提示肾造瘘管进入腔静脉或肾静脉，术后一周退出造瘘管至肾盂，均无大出血，Ⅱ期取石。其他严重并发症如胸膜损伤血气胸、尿源性脓毒血症各1例。

3 讨论

众所周知，经皮肾镜取石术在上尿路结石的治疗中发挥着越来越重要的的作用，已成为治疗复杂性及鹿角形肾结石的金标准［1-3］。出血、损伤、感染是 PCNL 最常见的三大并发症。可以说，术中、术后大出血是PCNL最凶险的并发症之一，对患者和患肾肾功能造成极大损害。据国外大宗病例报道［4,5］，经皮肾穿刺取石术术中或术后大出血的情况并不少见，约为2.0%～3.0%，可能与使用大通道有关。国内大宗病例研究，大出血发生率约为0.6%～1.5%，低于国外报道，可能与国内习惯使用微通道有关。PCNL大出血影响因素及临床处理的研究一直是PCNL临床研究的热点。结石体积过大、多通道取石、术前合并泌尿系感染或糖尿病以及手术时间过长均能增大PCNL术大出血的发生率，分期手术及肾积水患者出血量减少，并发大出血概率降低。术前控制感染及糖尿病，提高手术熟练度，减少手术时间，对于大体积结石的患者一期难以取尽结石，选择分期手术有助于降低大出血的发生。

肾实质厚度是否影响出血尚存在争议。刘佛林等［6］分析行MPCNL治疗的360例患者临床资料，得出结论是术中并发症、肾实质厚度、扩张通道数目、手术时间、结石大小、分期手术是 MPCNL术中失血的主要影响因素。有国外学者运用单变量分析、前进法多变量回归及相关性分析，认为鹿角状结石、糖尿病、多通道及大结石增加了术中出血，而与肾实质厚度、泌尿系感染、高血压等因素关系不大［7］。张乃文等［8］通过研究，认为术前肾积水能减少术中出血的风险。无积水或轻度积水的结石患者，由于肾脏集合系统无或者扩张不够，肾孟、肾盏内充满结石，致使穿刺及碎石空间不够，增加穿刺及碎石难度，同时又增加了穿刺及碎石时伤及肾实质及血管的风险。术前经输尿管支架往肾盂里面注水就是为了形成“人工肾积水”以增大手术操作空间。同时肾积水压迫肾实质，肾实质变薄，肾脏血供相应减少，术中的出血也会相应减少，降低了大出血的发生，“人工肾积水”有利于减少出血的风险。

本研究通过螺旋CT平扫测量目标肾盏的肾实质厚度，按目标肾盏肾实质厚度，分为A、B、C三组，三组出血量差异有统计学意义(P＜0.05)。A组术中术后无大出血发生。B组和C组术中或术后有大出血发生。本研究表明，经皮肾镜取石术术中出血量与肾实质厚度有关，肾实质越厚，越容易出血。当然，研究单一因素来预测出血的风险有较大的局限性。影响PCNL出血的因素很多，包括结石的负荷、结石的形态、通道的数目、扩张的方式等［1］。本研究由同一医师操作、采用单一的标准通道，而且 3组的一般资料比较无统计学差异（P＞0.05），有可比性，以期尽可能减少其他因素的影响。

本研究病例数偏少，为回顾性分析，有一定的局限性。肾实质厚度是否影响出血尚需要更大宗病例作前瞻性的研究。

[1] 那彦群,叶章群,孙颖浩.2014版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南[M].北京:人民卫生出版社,2014:129-166.

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The blood loss is associated with the thickness of renal parenchyma in percutaneous nephrolithotomy

Objective:To study whether the blood loss is associated with the thickness of renal parenchyma in percutaneous nephrolithotomy.Methods:From January 2013 to June 2015,120 cases with renal stones were included in our study, the renal parenchyma thickness of target calyces was measured by CT scan, all of the cases were divided into 3 groups according to the thickness of renal parenchyma, group A(≤15 mm), group B(＞15mm，≤ 25mm), group C(>25mm).Operation was done by the same surgeon, blood loss intraoperatively was measured. Results The blood loss in three groups was(15±17)mL,(30±17)mL,(58±18)mL, respectively. C>B>A, the difference was statistically significant (P<0.05).Conclusion:The blood loss is associated with the thickness of renal parenchyma in percutaneous nephrolithotomy, thicker renal parenchyma could cause more blood loss.

Percutaneous nephrolithotomy; blood loss; renal parenchyma

R692.4

A

1008-1151(2015)11-0059-02

2015-10-15

广西壮族自治区卫生厅自筹经费科研课题（Z2013178）。

黄瑞旭（1970－），男，广西中医药大学第一附属医院副主任医师，从事泌尿外科疾病的诊疗。