耿云平 尤国庆 郭广春 刘 蕾 (南阳市中心医院CT影像科，河南 南阳 473000)

糖尿病(DM)患者的主要死因是心血管疾病，尤其是冠心病，因此如何早发现、早诊断、早治疗DM患者的冠心病，是提高DM患者生活水平、延长生存时间、改善预后、降低DM死亡率的重要策略。使用冠状动脉CT血管成像(CCTA)不仅能够显示冠状动脉狭窄程度，而且能够显示血管壁上钙化累积程度〔1〕。本研究通过应用双源CT扫描仪对研究对象进行冠状动脉血管成像，了解不同年龄组DM患者的血管特征，探讨如何选取检查的最佳时机。

1 资料与方法

1.1 一般资料 见表1。选取我院2012年6月至2014年6月536例DM患者，入选标准:(1)临床怀疑有冠心病，无胸闷、胸痛等其他心脏病相关症状;(2)均具有引发冠心病的危险因素，如高血压、高脂血症、肥胖、吸烟等。排除既往有冠心病、典型心绞痛、做过心脏手术者、有严重肺部疾患者。均因疑似冠心病而行CCTA检查，其中男322例，女214例，按年龄分为三组，40～60岁163例(男94例，女69例)，61～80岁299例(男174例，女125例)，≥81岁74例(男54例，女20例)。61～80岁患者所占比例(55.78%)最大，三组年龄段中男性患者均多于女性患者。三组年龄段的平均年龄，合并高血压、高血脂、吸烟的比例及DM病程比较差异有统计学意义(P＜0.05);而组间性别比、BMI比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

表1 三年龄组间基本情况比较(s)

因素40～60岁(n=163)61～80岁(n=299)≥81岁(n=74)P值平均年龄(岁)性别(男/女)高血压(n)高血脂(n)吸烟(n)BMI(kg/m2)DM病程(年)52.37±6.47 94/69 83 88 76 28.25±7.64 5.65±4.58 70.82±7.33 174/125 173 152 133 26.63±2.54 7.64±5.32 83.14±3.26 54/20 57 44 25 24.22±2.11 10.45±2.34 0.023 0.258＜0.001＜0.001＜0.001 0.539＜0.001

1.2 CCTA检查方法 CCTA采用SIEMENS SOMATOM Defination双源CT扫描机，扫描参数:管电压120 kV，管电流380～400 mA，层厚为0.6 mm，螺距0.2～0.4。扫描前舌下含服硝酸甘油1 mg。常规行钙化积分扫描，范围自气管隆突下1 cm处至膈面下2 cm。冠状动脉成像扫描前采用触发团注模式，兴趣区设在降主动脉平面，触发阈值为100 Hu;对比剂选用碘普罗胺(370 mgI/ml)，注射总量 80～90 ml，注射速率 4.5～5.0 ml/s，随后以4.5～5.0 ml/s注射40 ml生理盐水。受检者扫描时须屏气约8～12 s。使用best phase技术在心脏收缩期及舒张期对数据进行重建(厚度:0.75 mm、间隔:0.4 mm)，最后将图像输入工作站进行评价。采用容积再现(VR)、最大密度投影(MIP)、曲面重建(CPR)技术进行后处理。

1.3 诊断标准 DM诊断标准:采用美国糖尿病学会(2010年)诊断标准〔2〕，①糖化血红蛋白(HbA1c)≥6.5%;②空腹血糖(FPG)≥7.0 mmol/L;③口服糖耐量试验时2 h血糖≥11.1 mmol/L;④伴有典型的高血糖或高血糖危象症状的患者，随机血糖≥11.1 mmol/L，在无明确高血糖时，应通过重复检测来证实标准(①②③)。冠状动脉狭窄度诊断标准〔3〕:请两位有经验的医师进行独立评估，狭窄程度分为轻度狭窄(＜50%)、中度狭窄(50% ～75%)、重度狭窄(76% ～100%)，当狭窄度≥50%时，心肌供血明显降低。分别测量左主干(LM)、左前降支 (LAD)、左回旋支 (LCX)、右冠状动脉(RCA)，将累积病变支数分为单支病变、双支病变、多支病变(即大于两支病变)。冠脉粥样硬化病变分为钙化斑块、非钙化斑块、混合斑块。钙化斑块定义标准为CT值＞130 Hu，参考Agatston法〔4〕将钙化程度进行量化，得到钙化积分(标准:0为无钙化、1～100为轻度钙化、101～400为中度钙化、＞400为重度钙化)。高血压定义:收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压≥90 mmHg或既往诊断为高血压。肥胖定义标准:体质指数(BMI)≥30 kg/m2。吸烟定义标准:至进行CCTA检查前有1年吸烟史。

1.4 研究方法 详细记录研究对象的冠心病危险因素，包括是否为高血压、高血脂、肥胖、吸烟。分析不同年龄组的冠状动脉狭窄度、钙化积分、血管病变发生率之间的差异，并对不同年龄组的四项冠状动脉高危因素进行统计分析。

1.5 统计分析 应用SPSS17.0软件进行分析，计量资料运用s描述，不同年龄组间分析运用方差分析，两变量之间相关性运用Pearson相关分析。

2 结果

2.1 三组患者冠状动脉狭窄度与受累支数分析 对不同年龄组患者有意义冠状动脉狭窄度(即≥50%)分析发现，在中度狭窄和重度狭窄水平上，年龄组越高，所占比例越大。40～60岁患者与61～80岁患者进行比较发现，中度狭窄与重度狭窄之间的差距逐渐降低，而在≥81岁年龄组中，重度狭窄所占比例高于中度狭窄所占比例。对轻度、中度、重度狭窄度的不同年龄组进行方差分析发现，同一狭窄度不同年龄组之间差异具有统计学意义(P＜0.05)。对于病变累及支数，40～60岁患者主要是无狭窄所占比例最大，其次为单支病变，61～80岁主要是双支病变作为主，其次为单支病变，≥81岁患者主要是多支病变为主，其次为双支病变。无狭窄和单支病变随着年龄的增加所占比例逐渐减少，而双支病变和多支病变却逐渐增多。对三个年龄组分别进行方差分析发现，同一累及病变数与不同年龄组之间差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 不同年龄组冠状动脉狭窄程度及受累支数分析〔n(%)〕

2.2 不同年龄组对冠状动脉钙化影响 见表3。40～60岁年龄组患者轻度钙化水平所占比例最高(33.98%)，其次为中度钙化。61～80岁年龄组患者中，轻度钙化水平所占比例仍然最大，其次为中度钙化，但是轻度钙化与中度钙化所占比例之间差距较40～60岁年龄组有所降低。≥81岁年龄组中重度钙化所占比例最大，其次为中度钙化。且随着年龄的增长，轻度钙化所占比例逐渐降低，重度钙化水平所占比例逐渐上升，中度钙化水平所占比例先上升在下降。同一钙化程度不同年龄组之间差异具有统计学意义(P＜0.05)。

表3 不同年龄组间钙化水平分析〔n(%)〕

2.3 冠状动脉血管病变严重程度与年龄间的相关性研究 血管钙化程度、病变累及支数、血管狭窄水平与年龄均呈正相关(r=0.723，0.608，0.522，均 P ＜0.05)，血管钙化程度与年龄相关性最大。

3 讨论

近年，DM尤其是2型糖尿病的患病率呈持续增长趋势，且发病率随着年龄的增长而增长，在40岁以上的年龄中上升幅度明显增大〔5〕。而2型糖尿病发病出现了年轻化趋势，年轻患者越来越多〔6〕。研究表明，DM患者是引发冠心病的影响因素〔7〕，因此对于DM患者早期预防、发现冠心病有着重要意义。对于冠状动脉的检查，目前最有效的是应用CCTA，在2011年的CONFIRM研究中首次利用CCTA为冠脉狭窄提供风险评估信息〔8〕，此方法与传统的运用心电图、血生化指标等提供间接信息相比更加可靠。

Pundziute等〔9〕研究发现，若患者出现中度狭窄和重度狭窄，则说明此患者预后较差，且重度狭窄被认为是病情较重的指标。有研究对患者进行2年随访研究显示〔10〕，4.6%的冠脉轻度狭窄患者会出现急性冠脉事件，但如果患者冠脉狭窄率＞50%，则急性冠脉事件发病率会上升30.3%。因此在DM患者低年龄阶段进行冠脉检查，有助于提供有效地治疗方案，防止随着年龄的增长，冠脉狭窄程度增大。另外，DM病程越长，患者的冠状动脉病变支数越多，心肌缺血症状的发病率也会增高〔11〕，此结论与本次试验结果相似，提示越早期对患者进行CCTA检查，越能在早期对患者进行相关治疗。本研究与费军等〔12〕的研究相同。本次研究还发现年龄对冠脉病变有影响。

综上所述，对于40～60岁患者，尤其是61～80岁年龄组患者在疾病早期进行冠脉检查，有助于疾病早期发现、诊断与治疗，以免冠脉狭窄程度及受累支数、钙化水平的进一步发展，对提高患者生活质量有着重要的意义。而对于≥81岁的DM患者，大多数冠状动脉已受累，而且狭窄程度严重、受累支数较多、钙化水平较高，因此，除尽早进行冠脉检查外，还需积极治疗，防止病情进一步发展。

1 戴青原，刘开俊，汤亚明，等.64排螺旋CT冠状动脉血管成像和冠状动脉血管造影对老年冠心病合并2型糖尿病患者冠状动脉病变诊断的对比研究〔J〕.医学综述，2013;19(20):3787-9.

2 于恒池，洪 旭，尹 洁，等.亚临床甲状腺功能减退与2型糖尿病患者无症状心肌缺血的关系研究〔J〕.中国医师进修杂志，2013;36(28):13-6.

3 张瑞荣，樊凤飞，平学军，等.冠心病合并糖尿病患者的冠状动脉CT血管成像特征〔J〕.宁夏医科大学学报，2014;36(3):273-276，后插2.

4 Agatston AS，Janowitz WR，Hildner FJ，et al.Quantification of coronary artery calcium using ultrafast computed tomography〔J〕.J Am Coll Cardi-ol，1990;15(4):827-32.

5 中国心脏调查组.中国住院冠心病患者糖代谢异常研究-中国心脏调查〔J〕.中华内分泌代谢杂志，2006;22(1):7-10.

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7 陈 云.二型糖尿病患者冠状动脉病变的危险因素分析〔J〕.中国临床医学，2012;10(5):536-8.

8 Schlett CL，Banerji D，Siegel E，et al.Prognostic value of CT angiography for major adverse cardiac events in patients with acute chest pain from the emergency department 2-year outcomes of the ROMICAT Trial〔J〕.JACC Cardiovasc Imaging，2011;4(5):481-91.

9 Pundziute G，Schuijf JD，Jukema JW，et al.Type 2 diabetes is associated with more advanced coronary atherosclerosis on multislice computed tomography and virtual histology intravascular ultrasound〔J〕.J Nucl Cardiol，2009;16(3):376-83.

10 温泽迎，王道清，杨中杰，等.糖尿病患者冠状动脉粥样硬化的双源CT分析〔J〕.实用放射学杂志，2012;28(12):1891-4.

11 范海宁.糖化血红蛋白测定在急性脑梗死中的应用价值〔J〕.现代检验医学杂志，2009;24(4):134.

12 费 军，刘瑛琪，许樟荣，等.不同病程糖尿病患者冠状动脉CT血管造影特征〔J〕.中国医学影像学杂志，2009;17(4):288-91.