黄 彦 梁业梅

(广西玉林市第一人民医院手术室，玉林市 537000)

经皮肾镜取石术(Percutaneous nephrolithotomy，PCNL)常采取俯卧位，由于俯卧位时间超过1 h，部分病人会出现程度不同的身体不适，伴有血压、呼吸、心率、血氧饱和度等不同程度的变化，特别是肥胖或心肺功能较差者，有时须中止手术[1]。我院在2014年5～8月共收治腹型肥胖肾结石患者30例，均在腰硬联合麻醉下进行经皮肾镜碎石取石手术，术中采用传统的俯卧位，在腰腹部垫一软枕，使患侧肾的位置相对固定，便于术者B超引导下行肾穿刺。经观察发现在手术过程中患者均有不同程度的表情不自然、烦躁、呻吟、腹部受压感、恶心呕吐、生命体征波动较大等表现，有时导致手术暂停或中止。为提高腹型肥胖肾结石患者手术成功率，我院在2014年9～11月，探索经皮肾镜碎石术中的体位调整法，观察患者舒适度及手术耐受性变化。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2014年5～11月我院收治的腹型肥胖肾结石患者60例，采用国际卫生组织西太平洋地区办事处、国际肥胖协会及国际肥胖专家组于2000年2月联合发布的《亚太区肥胖的重新定义和处理》中亚太地区腹型肥胖的诊断标准，即腰围男性 ＞90 cm，女性＞80 cm[2]。男24例，女 36例;年龄 35～63岁，平均41.6岁，男性腰围90.5～102 cm，女性腰围82～95 cm。左侧结石34例，右侧结石26例;单发18例，多发35例，鹿角型结石7例。9～11月间收治的腹型肥胖患者30例作为观察组，5～8月收治的腹型肥胖患者30例作为对照组。两组性别、年龄、腰围、麻醉分级等方面比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 两组患者术前均完善术前各项检查，如生化检查、心电图、B超、胸片检查等，以全面了解及评估患者的心肺功能、有无其他疾病、对手术的配合程度等。两组患者在术前3日均进行体位训练，患者在病床用软枕或棉被垫于腰腹部，高4～5 cm，每次30～40 min，同时训练患者匀速呼吸及屏气，并作好解释工作，以取得患者配合。手术前日巡回护士对患者进行术前访视，了解病人基本情况及腰围、体重等，术前准备、体位训练是否到位;针对患者心理特点进行心理疏导，以减轻患者顾虑及紧张心理[3]。术日早晨接患者入手术室，详细告知术中配合要点及注意事项，安抚病人情绪，以降低患者紧张及焦虑。保证仪器设备的正常运转，以提高手术成功率。

1.2.2 手术体位及麻醉方法 两组均采用腰硬联合麻醉，麻醉成功后取膀胱截石位，病人双手置托手架上，双下肢穿上自制棉裤腿，置于腿架上。协助连接摄像系统、各种导线输尿管镜，手术医生在输尿管镜下逆行插入F7输尿管导管至肾盂输尿管连接部或结石下方，并留置F16气囊尿管，用3L输液粘巾将输尿管导管与尿管一起粘贴并妥善固定。在麻醉师严密监测下，巡回护士协助手术医生将手术体位改为俯卧位，妥善固定各种管道，在病人的头下垫一小软枕，头偏向一侧，双手自然屈曲于头两侧;肾区下、腰腹部垫一中软枕，高4～5 cm，使患侧肾的位置固定，双下肢远端放置一软枕，使足背自然下垂。骨突、关节部位使用棉垫保护。将尿管处于开放状态。

1.2.3 手术方法 消毒铺巾后，助手通过逆行插入的输尿管导管注入生理盐水使肾呈人工肾积水状态，术者在B超引导下，嘱病人匀速呼吸，穿刺肾盂或目标肾盏，拔出针芯若有尿液流出，证明穿刺成功，置入导丝，拔除针鞘使用筋膜扩张器从8F开始至20F，依次同轴扩张穿刺通道，置入外鞘，连接摄像光源系统，置入肾镜，证实进入目标肾盏，找到结石后，观察组患者由巡回护士抽出垫于肾区下软枕，台上医生妥善固定好外鞘及导丝避免脱出及移位，去枕后，术者再置入肾镜进行碎石。对照组患者未抽出肾区下软枕，术者进行碎石。使用钬激光或双导管碎石系统、气压弹道碎石，冲出。碎石完毕后放置F7双J管，常规检查出血情况，必要时放置引流管，关闭切口。

1.2.4 术中维护 术中密切观察患者面部表情、生命体征的波动，听取患者主诉及关注体位舒适情况。妥善固定管道，避免体位变换进程中脱管的发生。注意观察患者受压部位血液循环和局部受压情况，必要时按摩受压部位[4]。保证各仪器设备的正常运转，避免因仪器、器械准备不充分而导致的手术延迟、暂停等情况。术中注意观察灌注液冲洗的连续性及流出液的性状及量。

2 结果

2.1 术中舒适度 两组患者舒适程度的比较，观察组中仅有1例患者出现恶心呕吐，对照组出现恶心呕吐5例。观察组术中舒适度优于对照组，差异有统计学意义(P ＜0.05)。见表1。

表1 两组患者术中舒适程度的比较 [n(%)]

2.2 手术耐受性 两组患者手术耐受性的比较，观察组优于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。两组患者手术耐受性比较，观察组在心率、血压、脉搏、手术完成情况均优于对照组。在观察组的30例患者中，仅有1例因血压波动大暂停手术，血压平稳后手术继续，无中止手术的病例。见表2。

表2 两组患者手术耐受性的比较 [n(%)]

3 讨论

目前俯卧位仍是PCNL的标准体位，其优点在于术野广阔，器械操作空间大[5]。我院在行PCNL时采用俯卧位手术效果满意。B超穿剌定位行肾穿刺造瘘是手术成功与否的关键，肾区垫软枕可使肾位置相对固定，操作范围大，利于穿刺的成功，便于医生操作。但由于手术时间过长，患者长时间处于俯卧位，常会出现不舒适感，以及耐受性差、烦躁、呼吸困难等表现。俯卧位时，因患者胸部及腹部受压易引起通气不足[6]。特别是腹型肥胖患者，由于腹部堆积大量脂肪，俯卧位时腹部受压过久容易引起胃部不适感、受压感、恶心呕吐、烦躁、生命体征的改变，不能耐受手术，导致暂停手术等。我院尝试在腹型肥胖病人术中采用体位调整，即患者取俯卧位，待术者行肾穿刺成功，置入肾镜找到结石后，巡回护士协助手术医生将垫于腰腹部下的软垫抽出，既不影响手术的顺利开展，又可以使腹型肥胖的患者迅速减轻腹部的压迫，提高体位的舒适度及手术耐受性。

本研究中两组患者在舒适程度如表情是否自然、有无呻吟、腹部受压感等方面，观察组显著优于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，观察组中仅有1例患者出现恶心呕吐。两组患者手术耐受性比较，观察组在心率、血压、脉搏、手术完成情况均优于对照组。在观察组的30例患者中，仅有1例因血压波动大暂停手术，血压平稳后手术继续，无中止手术的病例。

适当的体位对治疗疾病、减轻症状、预防并发症、减少疲劳均有良好的作用[7]。针对腹型肥胖患者行经皮肾镜手术，患者术前进行必要的体位训练，开展术前访视，了解患者基本情况、体重及腰围等，做好心理护理，说明体位配合的重要性。术日腰硬联合麻醉下取俯卧位时，告知患者头部可自行选择舒适的卧位，但身体的扭动对手术影响较大，应尽量避免，可随时将不适告知麻醉师及护士进行处理;告知患者腹部垫软枕的重要性，手术过程中注意听取患者的主诉。手术在B超引导下肾穿刺成功，置入肾镜证实进入目标肾盏找到结石后，手术护士将垫于病人腰腹部软枕抽去，操作时注意无菌操作，并提醒术者妥善固定操作外鞘及导丝，不能脱出，去枕后，术者再置入肾镜进行碎石。大多数患者表情自然，感到腹部受压明显减轻，胃部不适感及恶心感减轻，极少有躁动不安、胸闷等症状的发生。患者舒适度较前提高，能耐受手术，心率、血压、呼吸波动在较小范围内，说明上述方法在腹型肥胖患者行经皮肾镜碎石术中的应用，与传统体位中软枕一直垫于腰腹部的方法相比较，既不影响手术医生肾穿刺的成功率，而且更安全有效，患者更舒适，对手术耐受性更高，无明显并发症发生，更易被患者接受，值得在临床推广使用。

[1]侯 飓，耿秀霞，赵 谦，等.患侧腰部抬高45°仰卧位经皮肾镜碎石术治疗肥胖及高危患者肾、输尿管上段结石(102例报告)[J].中国微创外科杂志，2013，13(1):29－31.

[2]李 敏，周丽波，李修洋，等.腹型肥胖患者中医虚实证型脂联素表达差异及与肥胖特征相关性研究[J].中华中医药杂志，2009，24(8):1027 －1029.

[3]范素红，张 伟，陆荟全，等.术前综合干预对患者心理影响及手术等待时间探讨[J].护理学杂志，2009，24(20):44－45.

[4]钱卫红，张德珍.高危及肥胖患者经皮肾镜碎石术采用腰肋悬空仰卧位效果观察[J].护理学杂志，2011，26(10):62－64.

[5]钱卫红，张德珍.高危及肥胖患者经皮肾镜碎石术采用腰肋悬空仰卧位效果观察[J].护理学杂志，2011，26(10):62－64.

[6]李明芬，王 璐，倪秀山，等.MPCNL俯卧位摆放方法的探讨及并发症预防护理[J].护士进修杂志，2010，25(14):1288－1299.

[7]杨广清，张文娟.体位护理在微创经皮肾穿刺取石术治疗肾结石的应用[J].护理学杂志，2006，21(20):36－37.