许球祥 武明鑫 孙 进

(广东省惠州市第三人民医院骨科，惠州市 516002)

胸椎管狭窄症(thoracic spinal stenosis，TSS)相对于颈椎和腰椎狭窄来说，发生率较低［1－2］。手术是治疗TSS的唯一有效方法。但是由于受制于胸段脊柱的解剖学特点，手术难度大、风险高，术后易发生各类并发症。前路减压术直接经脊髓腹侧减压，对脊髓的影响较小，但是经前路行手术治疗不能很好的解除椎管、神经根管狭窄，疗效较差。近年来，后外侧入路减压术受到了临床重视［3］。我院采取后外侧入路减压术椎间植骨融合内固定治疗TSS，取得了较好效果。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选择2009年2月至2013年2月我院收治的TSS患者共32例为研究对象。其中男19例(59．38%)，女 13 例(40．63%);年龄 38 ～71 岁，平均(53．25 ±7．53)岁;病程3 ～18 个月，平均(5．3 ±1．2)个月;所有患者均为单节段腹侧压迫致TSS症，临床表现为受压节段平面以下感觉减退甚至麻木、下肢无力、行走不稳、间歇性跛行。其中并发症为:大小便功能障碍12例(37．50%)，胸腹部束带感 18 例(56．25%)。Frankel脊髓功能分级:B级9例(28．13%)，C级14例(43．74%)，D 级9例(28．13%)。CT检查示椎间盘突出部位:3 例(9．38%)位于 T7/T8，7 例(21．88%)位于T8/T9，11 例(34．37%)位于 T9/T10，11 例(34．37%)位于T10/T11;突出部位:中央型21例(65．63%)，旁中央型11例(34．37%);所有患者均示椎间盘突出部分伴有骨化，16例(50．00%)患者椎体后缘有骨赘形成。

1．2 手术方法 俯卧位，气管插管全麻。胸后正中切口，显露病变节段。C型臂X线机透视，置入椎弓根螺钉，切除病变间隙上位椎体棘突、椎板下缘及下关节突和下位椎体椎板上缘与上关节突。提起黄韧带并切除。暴露硬膜囊与脊髓，探查椎间盘范围、骨化程度和粘连情况。如脊髓侧方压迫不重则不需要牵拉脊髓，使用神经剥离子分离粘连，切开纤维环，然后摘除椎间盘组织、椎体后缘外侧骨赘。弯髓核钳取出髓核组织，挖空椎间隙。神经剥离子钩分离椎间盘与硬膜粘连。接着取出在分离中被推到前方椎间隙内的骨赘。确定无椎间盘残留、上下椎体后缘骨赘消失和后纵韧带横断后停止分离，并完成脊髓减压。术中如固化物与硬脊膜粘连紧密不易分离者，可部分保留固化物。整个操作中，要注意保护脊髓、神经根与周围血管。减压完成后，置入椎间融合器，安装椎弓根螺钉连接棒，然后妥善固定。彻底止血后，放置负压引流管，关闭切口。如压迫较重，可先从压迫较轻的一侧切除椎间盘，然后再在压迫较重一侧行椎间盘切除。所有患者在术后卧床静养7 d后，佩戴支具行早期功能锻炼。术后每一年随访一次进行疗效评定，共随访2年。

1．3 疗效评定 ①在术前、术后1年及术后2年采用Frankel的分级方法对脊髓功能进行分级。Frankel脊髓功能分级为A级、B级、C级、D级、E级，其中损伤平面以下深浅感觉完全消失，为A级;损伤平面以下深浅感觉完全消失，但存某些骶区感觉，为B级;损伤平面以下有某些肌肉运动功能，但均为无用功能，为C级;损伤平面以下肌肉功能不完全，可借力行走，为D级;深浅感觉、肌肉功能和大小便功能正常，有病理反射，为E级。②术后2年行Otani分级疗效评定。术后活动正常，不影响日常生活，无明显症状，为优;术后可活动并进行基本日常生活，轻度无力、痉挛强直，偶有疼痛，为良;术后症状明显改善，虽可参加日常生活但是较为困难，不能持久，残留反射痛、中度乏力，为可;术后症状无改善甚至加重，为差。治疗优良率 =(优 +良)/总例数 ×100%。记录术后椎间植骨融合情况。

2 结果

2．1 手术情况 32例患者均顺利完成手术。手术时间2．3 ～ 5．2 h，平 均 (3．5 ± 0．6)h;术 中 出 血 量450～2 000 mL，平均(950±100)mL。

2．2 术前、后Frankel分级改善比较 术前Frankel分级B、C、D级分别为9例、14例、9例，术后1年Frankel分级 C、D、E级分别为 17例、12例、3例，术后 2年Frankel分级C、D、E级分别为8例、17例、7例，术前与术后1年比较，Uc=2．536，P ＜0．05;术后 1年与术后2年比较，Uc=2．256，P ＜0．05;术前与术后 2 年比较，Uc=4．267，P ＜0．05。见表 1。

表1 术前、术后随访2年Frankel分级情况 ［n(%)］

2．3 手术疗效 所有患者均达骨性融合，融合率100%。随访期间未发现内固定物松动、断裂等。术后2年行疗效评价，其中优 15例(46．88%)、良 12例(37．50%)、可 5 例(15．62%)，治疗优良率为 84．38%。2．4 并发症及处理 1例患者术后即刻出现脊髓功能障碍加重，右侧下肢肌力和左侧下肢肌力均为1级，给予甲基波尼松龙冲击治疗、甘露醇消肿、甲钴胺营养神经等处理。术后2年随访，Frankel分级从术前B级改善至术后C级，疗效评定为可。1例患者术中发生脑脊液漏，采取明胶海绵填塞，体感诱发电位监护等处理，得到控制。术后2年随访，Frankel分级从术前B级改善到术后D级，疗效评定为良。

3 讨论

3．1 后外侧入路的优势 TSS是指由于先天、退变或内分泌及全身性疾病等因素导致胸椎管容积变小，胸脊髓、神经根受压，从而引起相应症状和体征的疾病，若不及时处理，病情会呈进行性加重，保守治疗难以取得明显效果。目前的观点认为手术是TSS治疗的首选方法［4－6］。从理论上讲，前路减压术可以直接经脊髓腹侧减压，对脊髓的影响小，是一种较为理想的手术方式。但是前路减压术直视效果差，不能准确判断椎间盘、椎管、神经根管、神经根情况，对狭窄的解除效果有限［7］。此外，前路减压术还存在骨化块切除困难、容易造成硬脊膜破裂、脑脊液漏等并发症。而且前路减压术术后创伤大，不利于患者术后恢复。传统的后路椎板切除减压术虽然操作相对简单，但是容易造成脊髓损伤，导致神经功能的不可逆损伤［8－9］。因此，寻找更好的手术方法对于改善胸椎管狭窄症治疗具有重要的意义。

后外侧入路减压术较之前路减压术和后路减压术可以更充分的显露脊髓和硬膜，解除后方胸椎管狭窄和神经压迫带来的不利影响［10］。同时，后外侧入路减压上对脊髓的牵拉要求较低，可以避免因为牵拉造成的脊髓损伤。我院在操作中，还发现后外侧入路减压术让脊髓有了后退空间，进一步保护了脊髓。从本研究结果来看，术后1年 Frankel分级 C、D、E级分别为 17例、12例、3例，术后 2年 Frankel分级 C、D、E级分别为8例、17例、7例，术后1年、术后2年与术前分别比较，Uc=2．536 和4．267(P ＜0．05)，差异均有统计学意义;术后1年与术后2年比较，Uc=2．256(P＜0．05)，差异均有统计学意义。说明术后患者的康复是一个逐渐的过程。所有患者均骨性融合，融合率100%。随访期间，未发现内固定物松动、断裂等。术后2年疗效评价，优良率为84．38%。

3．2 后外侧入路并发症的防治 本研究还发现后外侧入路术后并发症发生率较低，本组仅2例出现脑脊液漏和术后即刻脊髓功能障碍。2例患者经针对性处理后，得到有效控制。TSS症手术治疗对操作要求极高。根据我院的实践，笔者认为在后外侧入路减压术中，需要注意如下事项:①注意脊髓的保护。脊髓损伤是TSS症手术治疗常见的并发症，避免脊髓损伤、保护好脊髓在很大程度上决定了手术治疗效果［11］。要尽量从脊髓外侧直视下进行。同时，在切除病变节段过程中，还要避免椎板咬骨钳对椎管形成损伤。②对于分离困难者，不宜采取过激手段，而要坚持逐步分离的原则。一般可以考虑保留部分骨化物，让骨化物漂浮，在不断减压的同时，还可以降低对硬脊膜的损伤，防止脑脊液发生［12］。在发生脑脊膜破裂后，要立即缝合修补。做好术中体感诱发电位监护，如有异常，则要根据异常情况针对处理。③为减少术后神经系统并发症，可于减压前预防性应用甲基波尼松龙以保护脊髓［13］。

总之，后外侧入路减压椎间植骨融合内固定治疗TSS症是一种有效的方法，疗效值得肯定。在操作中，严格手术操作，可以预防并发症，改善治疗效果，是目前情况下较为理想的TSS症治疗方案。

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