汪丽平，刘存山，骆献阳

（厦门大学附属第一医院耳鼻咽喉头颈外科，福建厦门361000）

甲状腺乳头状癌患者中央区淋巴结转移的临床病理特征分析

汪丽平，刘存山，骆献阳

（厦门大学附属第一医院耳鼻咽喉头颈外科，福建厦门361000）

目的探讨甲状腺乳头状癌（PTC）患者中央区淋巴结（CLN）转移的临床病理特征。方法回顾性分析86例行甲状腺全切除术或甲状腺腺叶切除术及预防性双侧CLN清扫术的PTC患者的临床病理资料。结果行甲状腺全切除术及预防性双侧CLN清扫术52例，行甲状腺腺叶切除术及预防性双侧CLN清扫术34例。86例患者中＜45岁、男性，肿瘤直径≤0.5 cm、＞0.5～＜1.0 cm，侵及甲状腺被膜、突出腺体CLN转移阳性率与≥45岁、女性，肿瘤直径≥1.0 cm，未侵及甲状腺被膜、未突出腺体比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）。86例患者＜45岁、男性、肿瘤直径≥1.0 cm与CLN转移均呈正相关（r＝0.605、0.374、0.600，均P＜0.05），双侧转移、多灶、侵及甲状腺被膜、突出腺体与CLN转移均无相关性（r＝0.005、0.006、0.068、0.108，均P＞0.05）。结论对PTC患者首次手术在切除原发灶的同时应行预防性CLN清扫术，＜45岁、男性、肿瘤直径≥1.0 cm易出现CLN转移。

甲状腺乳头状癌；中央区淋巴结转移；甲状腺手术；中央区淋巴结清扫术；临床病理特征

甲状腺癌约占全身恶性肿瘤的1%，约占头颈部恶性肿瘤的1／3，而甲状腺乳头状癌（PTC）是一种分化较好的甲状腺癌，约占所有甲状腺癌的85%～90%［1－2］。有文献［3］报道，PTC 10年生存率超过90%，并以恶性程度低、预后好为其特点，但其淋巴结转移率高，且颈中央区淋巴结（CLN）转移与术后局部癌灶复发及远处淋巴结转移息息相关。由于淋巴结转移，对患者生存质量影响较大，如首次治疗处理不当，最终影响患者的生存率［4］。Anand等［5］认为，Ⅵ区淋巴结为PTC的第一站或前哨淋巴结。因此，对于PTC患者行预防性CLN清扫术是可取的手术方式。然而，CLN清扫术可能导致低钙和喉返神经损伤，特别是行双侧CLN清扫术。因此，严格掌握CLN清扫术的适应证显得尤为重要。本文回顾性分析86例行甲状腺全切除术或甲状腺腺叶切除术及预防性双侧CLN清扫术的PTC患者的临床病理资料，了解CLN转移的特性和概率，为临床合理治疗PTC提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2013年9月至2015年4月厦门大学附属第一医院耳鼻咽喉头颈外科收治的PTC患者86例，均符合PCT的诊断标准［6］，均为c N0的患者。其中男11例，女75例，年龄16～76（43.9±9.7）岁。临床表现为24例（27.9%）偶然发现颈前区肿物，18例（20.9%）颈部不适感、吞咽不适感或憋气感，46例（53.4%）体检时发现。颈部彩色多普勒超声示69例（80.1%）结节内见微小钙化或者高回声光点，72例（83.7%）表现为低回声实性结节，61例（71.7%）肿瘤形态不规则，边界不清。

1.2 手术方法

86例患者行甲状腺全切除术或甲状腺腺叶切除术及预防性双侧CLN清扫术。术中先行患侧甲状腺腺叶切除术，当冰冻切片提示甲状腺微小乳头状癌时，行单侧甲状腺腺叶＋峡部切除术＋预防性双侧CLN清扫术；当冰冻切片提示甲状腺乳头状癌且肿瘤直径≥1.0 cm时，行双侧甲状腺腺叶＋峡部切除术＋预防性双侧CLN清扫术；当冰冻切片提示双侧甲状腺乳头状癌时，行双侧甲状腺腺叶＋峡部切除术＋预防性双侧CLN清扫术。保留胸腺、甲状旁腺和喉返神经，如果甲状旁腺无法保留，可移植到同侧胸锁乳突肌。手术结束，标本送病理检查。

1.3 统计学方法

采用SPSS19.0统计软件进行数据处理。计数资料比较采用卡方检验检，两变量相关性采用Pearson分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

行甲状腺全切除术及预防性双侧CLN清扫术52例，行甲状腺腺叶切除术及预防性双侧CLN清扫术34例。86例患者中＜45岁、男性，肿瘤直径≤0.5 cm、＞0.5～＜1.0 cm，侵及甲状腺被膜、突出腺体CLN转移阳性率与≥45岁、女性，肿瘤直径≥1.0 cm，未侵及甲状腺被膜、未突出腺体比较差异均有统计学意义（均P＜0.05），单侧转移、单灶CLN转移阳性率与双侧转移、多灶比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表1。86例患者＜45岁、男性、肿瘤直径≥1.0 cm与CLN转移均呈正相关（均P＜0.05），双侧转移、多灶、侵及甲状腺被膜、突出腺体与CLN转移均无相关性（均P＞0.05）。见表2。

表1 86例患者CLN转移与临床病理特征的关系

表2 86例患者临床病理特征与CLN转移的相关性（r）

3 讨论

CLN通常临床分组为第六组（Ⅵ区）淋巴结，上界为舌骨，下界为胸骨切迹，双侧界为颈总动脉中轴线，包括气管前、气管旁和喉前的淋巴结。喉前淋巴结：上界为舌骨，下界为环状软骨，两侧界为颈总动脉中轴线；气管旁淋巴结：上界为环状软骨，外侧界为颈总动脉中轴线，内侧界为气管侧缘；气管前淋巴结：上界为环状软骨，下界为胸骨切迹，两侧界为气管侧缘。CLN作为甲状腺引流的第一站，易于发生转移。有研究［7］认为，甲状腺癌淋巴结转移顺序为：原发灶CLN、颈侧区淋巴结、远处转移；区域淋巴结转移率分别为：Ⅵ区（78.8%）、Ⅳ区（72.9%）、Ⅲ区（60.2%）、Ⅱ区（43.8%）和ⅤB区（16.9%）。目前，对c N0的PTC患者是否行预防性CLN清扫术无统一治疗标准。许多学者［8］建议在手术同时行预防性CLN清扫术，甚至有的学者［9］认为行CLN清扫术与原发灶的切除同样重要。然而，行CLN清扫术容易导致喉返及喉上神经损伤、甲状旁腺损伤、出血等。有文献［10］报道，行CLN清扫术的患者中有约3%～6%的患者发生暂时性喉返神经麻痹，3%～4%的患者发生永久性低钙，而一旦需要二次手术，行CLN清扫术会增加喉返神经麻痹、甲状旁腺受损等严重并发症的风险。

各国指南在c N0患者是否应该行CLN清扫术这一问题上分歧亦较大，但总体来看，选择的标准主要依据PTC的风险分层和临床分期。因此，专科医师应在正确进行临床分期的同时对每一位患者进行风险评级［11］。另外，为了避免不必要的CLN清扫，仔细的术前评估是非常有必要的。然而，较小的CLN很难通过超声分辨。有研究［12］显示，通过超声辨别CLN转移只有40%～60%的灵敏度。因此，了解PTC患者CLN转移的规律，以此决定是否行预防性CLN清扫术显得极其重要。本研究结果显示，86例患者中＜45岁、男性，肿瘤直径≤0.5 cm、＞0.5～＜1.0 cm，侵及甲状腺被膜、突出腺体CLN转移阳性率与≥45岁、女性，肿瘤直径≥1.0 cm，未侵及甲状腺被膜、未突出腺体比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）。86例患者＜45岁、男性、肿瘤直径≥1.0 cm与CLN转移均呈正相关（均P＜0.05），表明c N0患者的年龄、性别、肿瘤直径、侵及甲状腺被膜及突出腺体的不同，预示着不一样的淋巴结转移、临床分期及手术范围，其中＜45岁、男性、肿瘤直径≥1.0 cm的PTC患者更易出现CLN转移，其与俞甲子等［13－17］报道的结果相一致。

［1］ Lundgren C I，Hall P，Dickman P W，et al.Clinically significant prognostic factors for differentiated thyroid carcinoma：a population－based，nested case－control study［J］.Cancer，2006，106（3）：524－531.

［2］ Lin H W，Bhattacharyya N.Clinical behavior of follicular variant of papillary thyroid carcinoma：presentation and survival［J］.Laryngoscope，2010，120（S 4）：S163.

［3］ Rajeev P，Ahmed S，Ezzat T M，et al.The number of positive lymph nodes in the central compartment has prognostic impact in papillary thyroid cancer［J］.Langenbecks Arch Surg，2013，398（3）：377－382.

［4］ White M L，Doherty G M.LevelⅥlymph node dissection for papillary thyroid cancer［J］.Minerva Chir，2007，62（5）：383－393.

［5］ Anand S M，Gologan O，Rochon L，et al.The role of sentinel lymph node biopsy in differentiated thyroid carcinoma［J］.Arch Otolaryngol Head Neck Surg，2009，135（12）：1199－1204.

［6］ 吴鸿伟，刘荫华.2012年NCCN分化型甲状腺癌诊治指南解读［J］.中华外科杂志，2012，50（8）：675－677.

［7］ 孙团起，吴毅.领式切口保留颈丛择区性颈部淋巴结清扫术治疗分化型甲状腺癌112例分析［J］.中国实用外科杂志，2011，31（5）：411－413.

［8］ Lee J，Song Y，Soh E Y.Central lymph node metastasis is an important prognostic factor in patients with papillary thyroid microcarcinoma［J］.J Korean Med Sci，2014，29（1）：48－52.

［9］ Takami H，Ito Y，Okamoto T，et al.Therapeutic strategy for differentiated thyroid carcinoma in Japan based on a newly established guideline managed by Japanese Society of Thyroid Surgeons and Japanese Association of Endocrine Surgeons［J］.World J Surg，2011，35（1）：111－121.

［10］ 鄢丹桂，张彬，王军轶，等.甲状腺乳头状癌cN0患者中央区淋巴结转［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2012，45（11）：891－894.

［11］ 孙荣昊，李超，樊晋川，等.中央区淋巴清扫术对初治分化型甲状腺癌临床价值的Meta分析［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2014，49（2）：157－164.

［12］ Choi Y J，Yun J S，Kook S H，et al.Clinical and imaging assessment of cervical lymph node metastasis in papillary thyroid carcinom as［J］.World J Surg，2010，34（7）：1494－1499.

［13］ 俞甲子，王雅平，贝一冰，等.c N0甲状腺乳头状癌中央区淋巴结转移的危险因素分析［J］.中华普通外科杂志，2014，29（3）：195－198.

［14］ 郭卫平，李玺，邱万寿，等.预防性中央区淋巴结清扫在c N0乳头状甲状腺癌的临床价值［J］.中华全科医学，2010，8（10）：1215－1216.

［15］ 苏清华，周波，赵军，等.甲状腺乳头状癌预防性中央区淋巴结清扫可行性分析［J］.临床外科杂志，2012，20（7）：469－470.

［16］ 陈锐，魏涛，张明，等.甲状腺乳头状癌c N0患者颈侧区淋巴结转移规律的探讨［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2012，47（8）：662－667.

［17］ 王文栋，王可敬，赏金标，等.c N0甲状腺乳头状癌中央区淋巴结转移的相关因素分析［J］.中华普通外科杂志，2012，27（8）：289－291.

（责任编辑：胡炜华）

R736.1；R653

A

1009－8194（2015）11－0069－02

10.13764／j.cnki.lcsy.2015.11.028

2015－08－26