刘秋莲，邱志娟，程洪波，张水生

（1.江西省人民医院血液病研究室，南昌330006；2.峡江县中医院检验科，江西峡江331400）

慢性中性粒细胞白血病1例报告

刘秋莲1，邱志娟2，程洪波1，张水生1

（1.江西省人民医院血液病研究室，南昌330006；2.峡江县中医院检验科，江西峡江331400）

慢性中性粒细胞白血病；血常规；病例分析

慢性中性粒细胞白血病（chronie neu uophilie leukemia，CNL）是一种少见的慢性骨髓增殖性疾病［1］，临床特征为外周血成熟的中性粒细胞持续性增加，常伴脾脏肿大，老年人多见。1920年Tuohy首先对该病进行了描述，到2010年止，国内外病例报道约150例［2］，内容均为临床资料、治疗及其他方向研究，无慢性中性粒细胞白血病血常规动态观察报道。江西省人民医院2014年4月17日收治1例CNL患者，笔者现对其临床资料及6个月的血常规动态观察结果进行回顾性分析，报告如下。

1 临床资料

患者，男，82岁，2013年11月13日因单位体检发现白细胞增高，无明显症状。之后动态监测血常规发现白细胞进行性增高且血小板轻度下降，于2014年4月17日出现头昏皮肤紫癜遂入院。患者长期居住本地，无传染病疫水接触史，无工业毒物、粉尘及放射性物质接触史。生活规律，无烟酒及其他不良嗜好。

体格检查：T 37.4℃，P 86次·min－1，R 20次· min－1，BP 93／52 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 k Pa）。发育正常，神志清楚，轻度贫血外貌。全身皮肤于双下肢可见密集瘀点，左手静脉穿刺部位可见皮肤青紫，浅表淋巴结于右腹股沟触及1.0 cm左右淋巴结，质地中等，无触痛。心、肺未闻及异常。脾肋下可触及，双下肢轻度浮肿。

入院前后血常规动态观察，结果见表1、图1。

入院后生化全套：ALB 32.3 g·L－1、GLO 43.6 g·L－1、A／G 0.7、GGT 76 U·L－1、ALP 450 U·L－1、CHE 1908 U·L－1、CREA 195μmol· L－1、BUN 15.06 mmol·L－1、UA 456μmol·L－1、K 3.2 mmol·L－1、CREA 163μmol·L－1、GLU 6.3 mmol·L－1、GSP 3.06 mmol·L－1、Ca 1.85 mmol·L－1、CO2 20.0 mmol·L－1，其他项目均正常。凝血检查：FiB－C 1.95 g·L－1。血型：B型Rh阳性。

尿常规：尿蛋白0.3 g·L－1、尿胆原33 mmol· L－1、维生素C 2.8 mmol·L－1。

免疫学检查：HBSAg＞225.000 mg·L－1、HBe－Ab＞3.975 PEIU·m L－1、HBc Ab＞2.025 PEIU· mL－1、HBV DNA 1.151×108。

细菌培养：生长大量念珠菌。

核医学检查：FERR 991.10 mg·L－1、CA199 147.30 U·m L－1、CG 7.59 nmol·m L－1、β2－m 8.72μg·d L－1、CA－50 70.31 U·m L－1。

结核杆菌特异性细胞免疫反应检测：阴性。

染色体检查：46，XY［20］，均为正常男性核型；融合基因检查：BCR／ABL1（P210）、BCR／ABL1（P230）及JAK－2均阴性。

胸部X线检查：两肺纹理增多，右中下肺野见点片状高密度影，边界模糊，右侧肋膈角变钝，左侧肺野未见明显异常。X线诊断：右下肺感染。胸部CT检查：1）双侧胸腔积液并两肺节段性膨胀不全；2）左肺数个小结节影；3）淋巴结增大并部分钙化；4）肝脏多发低密度影，考虑囊肿；5）脾肿大。

骨髓检查示：骨髓增生极度活跃，粒系占84.00%，红系占11.50%，粒红比7.3∶1。粒系增生异常，原粒（Ⅰ型＋Ⅱ型）占7.25%，早幼粒及以下各阶段比例均有不同程度比例升高。粒系细胞可见核浆发育不平衡现象。中性粒细胞胞浆中中毒颗粒不明显，嗜酸性粒细胞偶见，嗜碱性粒细胞缺乏。红系增生相对不良，中、晚幼红细胞比例下降，晚幼红细胞可见核固缩现象，偶见巨晚幼红细胞。成熟RBC大小较一致。全片约检见176个巨核细胞，分类无异常，血小板常见。血片特征：血片有核细胞明显增多，可见各阶段幼稚粒细胞。免疫组织化学染色：NAP：86%（＋），积分336分。

结论和建议：1）慢性中性粒细胞白血病，2）类白血病反应待排。

影响白细胞的药物使用情况如下：2014年3月20日开始服用：羟基脲片500 mg qd至3月25日停用羟基脲片，4月5日又改用羟基脲片250 mg qd；250 mg qd至4月8日羟基脲500 mg qd，拜福乐注射液0.4 qd×7 d；4月14日停羟基脲。4月28日再次服用羟基脲片500 mg qd，5月1日停羟基脲。

入院后给予输注血小板，红细胞悬液及冷沉淀等替代治疗，止血敏及卡洛璜钠止血对症治疗，头孢哌酮舒巴坦抗感染治疗，羟基脲控制白细胞数，人血小板生成素及白细胞介素－11促进血小板生长，丙氨酰－谷氨酰胺营养支持治疗，参芪扶正改善一般情况，甘露聚糖肽提高自身免疫治疗；给予呋塞米及螺内酯利尿治疗。5月8日19：30患者出现寒战、发热等症状，给予地塞米松静脉推注，并建立通道，喘定平喘治疗。约20 min后感寒战好转，患者23：25开始出现血压下降，为50／38 mm Hg，患者处于昏迷状态，于23：45死亡出院。

表1 1例CNL血常规6个月动态观察

图1 1例CNL血常规6个月曲线图

2 讨论

CNL是一种少见类型的慢性白血病，起病隐匿，病程进展缓慢。发病机制目前尚不清楚，有学者［3］研究认为，本病是由于中性粒细胞减少了凋亡易感性，使粒细胞的寿命延长。Kwong等［4］研究认为，CNL具有克隆性造血的特征。WHO的诊断标准［5］为：1）外周血白细胞增多≥25×109L－1，其中杆状和分叶核＞80%，幼稚粒细胞＜10%，原粒细胞＜1%；2）骨髓检查为增生性，中性粒细胞计数和百分比均增高，原粒细胞占有核细胞5%以下，中性粒细胞形态正常；3）肝脾肿大；4）无生理性中性粒细胞增多的原因，无感染或炎症存在，无其他肿瘤存在（如存在，应证明粒系的克隆性）；5）无Ph染色体或bcr／abl融合基因；6）无其他CMPD存在依据（包括PV、ET、CME）；7）无MDS或MDS／MPD存在依据，无粒系增生异常，其他髓系无增生异常改变，单核细胞＜1×109L－1。

CNL应与慢性粒细胞白血病（CML）及类白血病相鉴别［6－7］。CNL细胞数增高仅限于成熟细胞，幼稚细胞不易见到，在成熟的中性粒细胞浆中可见粗大的中毒颗粒，NAP升高。Ph染色体及bcr／abl融合基因阴性。而CML易见中性中、晚幼细胞，其成熟的中性粒细胞胞浆中颗粒稀疏，嗜酸、嗜碱性粒细胞增多，NAP减低；Ph染色体及bcr／abl融合基因阳性。类白血病反应引起的血象白细胞增高，在治疗原发病后血象会在短期内恢复。而CNL长期持续，中性粒细胞升高，经一般治疗血象不易恢复，且有明显脾肿大。

该患者自2013年11月11日发现白细胞升高，近6个月共进行25次血常规动态观察。结合其他检查，该病例符合CNL诊断。从图1和使用药品情况可以看出CNL外周血WBC持续性升高，显微镜检查均检见幼稚粒细胞，原始粒细胞不见或＜0.01。使用抗生素治疗不会引起外周血WBC改变。在使用羟基脲片情况下，外周血WBC可一过性下降，羟基脲也具有药物后效应3～5 d，但总体外周血WBC还是持续性升高。Hb持续性减少，与药品使用无关。从骨髓报告可以看出骨髓增生极度活跃，粒系明显增加，中性粒细胞百分比增高，中性粒细胞形态正常。该病例说明羟基脲对骨髓抑制有一定的副作用，羟基脲针对克隆性增生的粒系需要长期较大剂量，但长期较大剂量对巨核系影响大，会导致血小板减少。而CNL多见老人，血管条件差，骨髓恢复能力低，长期较大剂量羟基脲易增加出血的风险，该患者使用小剂量羟基脲治疗血小板持续性减少，最终死于出血。

综上所述，CNL是长期持续中性粒细胞升高，经一般治疗血象不易恢复，使用羟基脲化疗可以控制中性粒细胞升高。建议在严密检测血象的前提下，采用白细胞单采方法控制细胞数，再辅助极小计量羟基脲治疗效果更佳。

［1］ Vardman J W，Harris N L，Brunning R D.The World Heath Organization（WHO）classification of the myaloid neoplasms［J］.Blood，2002，100（7）：2292－2302.

［2］ 王建宁，宋敏，张柳波，等.慢性中性粒细胞白血病2例并文献复习［J］.现代肿瘤医学，2010，18（3）：554－556.

［3］ Hara K，Abe Y，Hirase N.et al.A poptosis resistance of mature neutrophils in a case of chronic neutrophilic leukaemia［J］.Eur J Haematol，2001，66（1）：70－71.

［4］ Kwong Y L，Cheng G.CLONAL nature of chronic neutrophilic leukemia［J］.Blood，1993，82（3）：1035－1036.

［5］ Elliott M A，Hanson C A，Dewald G W，et al.WHO－defined chronic neutro philic leukemia a long－term ana jvsis of 12 cases and a critical review of the literature［J］.Leukemia，2005，19（2）：313－317.

［6］ 徐伟，严广华.慢性中性粒细胞白血病2例附文献复习［J］.实用临床医学，2011，12（4）：38－41.

［7］ 郭永炼.慢性中性粒细胞白血病5例报告［J］.西藏医药杂志，2001，22（2）：15－16.

（责任编辑：况荣华）

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1009－8194（2015）11－0021－03

10.13764／j.cnki.lcsy.2015.11.010