单建生

（泰州姜堰中医院骨科，江苏泰州225500）

克氏针撬拨复位固定治疗SandersⅡ—Ⅲ型跟骨骨折临床观察

单建生

（泰州姜堰中医院骨科，江苏泰州225500）

目的观察撬拨复位克氏针固定治疗SandersⅡ—Ⅲ型跟骨骨折的临床疗效及安全性。方法分析2011年1月至2014年3月治疗SandersⅡ—Ⅲ型跟骨骨折38例41足，按治疗方法不同分为：切开复位植骨钢板内固定（切开复位组）14例16足（SandersⅡ型2足、Ⅲ型14足）和撬拨复位克氏针固定（克氏针组）24例25足（SandersⅡ型9足、Ⅲ型16足）的临床资料。比较2种方法疗效（包括术前准备时间、术后切口、植骨、后遗症）及骨折复位前后角度。结果38例41足均得到随访，随访时间3～12月，平均6.5月。切开复位组：跟骨Bohelers角从术前－5°至15°恢复至术后25°至36°；术前准备时间6～10 d，平均7.5 d，手术时间50～70 min，平均61 min；术后皮缘坏死3例，切口边缘部分张力水泡13例，所有切口经过换药后均愈合。12足跟骨骨折行植骨；3例患者去除内固定后残留轻微跟腓撞击外侧疼痛。克氏针组：跟骨Bohelers角从术前－3°至18°恢复至术后27°至35°。24例25足（SandersⅡ9足、Ⅲ型16足），手术准备时间2～5 d，平均3.5 d，手术时间20～35 min，平均30 min；所有患者无皮肤坏死或者感染，均未植骨，1例残留疼痛。结论撬拨复位克氏针固定治疗SandersⅡ—Ⅲ型跟骨骨折疗效可靠。

跟骨骨折；撬拨复位；开放复位；对比研究

跟骨骨折以青壮年居多，大多从高处坠落，跟骨直接遭受垂直暴力引起，大部分骨折为距下关节内骨折，如治疗不当，能使患者丧失劳动力，残留患足疼痛等并发症。笔者分别采用撬拨复位克氏针固定和切开复位钢板内固定2种方法，治疗跟骨骨折至疗效获得满意。报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2011年1月至2014年3月泰州姜堰中医院骨科收治38例（41足）跟骨骨折患者。按治疗方法不同分为2组，切开复位植骨钢板内固定（切开复位组）14例（16足），男12例，女2例，年龄20～63岁，平均42.8岁；按Sanders分型：Ⅱ型2足，Ⅲ型14足；手术前准备时间6～10 d，平均7.5 d。克氏针撬拨复位固定（克氏针组）24例（25足），男19例，女5例，年龄21～67岁，平均44.8岁。按Sanders分型：Ⅱ型9足，Ⅲ型16足。手术前准备时间2～5 d，平均3.5 d。合并伤：髋臼骨折1例，腰椎骨折2例，股骨颈骨折1例。2组一般情况比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 2组一般资料比较

1.2 治疗方法

切开复位组：患者采用腰硬联合麻醉健侧卧位，手术在气囊止血带下进行，常规采用跟骨外侧L形切口。直接切开至跟骨外侧壁，锐性剥离骨膜，术中需注意保护腓肠神经皮支及腓骨长短肌腱。牵引保护皮瓣，充分显露距下关节及跟骰关节，直视下以骨刀在塌陷的距下关节面下方直接撬拨复位，恢复正常的Bohlers角后，克氏针临时固定，取自体髂骨或同种异体骨植骨填充缺损，用小弯盘底部垫于患足跟骨内侧，敲击膨隆的跟骨外侧壁的，以恢复跟骨宽度并纠正内翻畸形。将大小合适钢板适度塑形后，固定于跟骨外侧壁，钢板螺孔不要求均固定。主要固定3点：载距突、后关节面下方的跟骨结节及跟骨前突部分。切口以四点全层缝合为主。石膏固定踝关节功能位。

克氏针组：麻醉方法同上，患者体位为俯卧位，患足常规消毒铺巾，屈膝关节45°，用直径3.5 mm斯丝针行跟骨结节牵引，同时自跟骨后上缘用电钻自后外向前内下方经皮穿入1枚直径3.5 mm斯丝针达关节面塌陷的下方，尽量贴近塌陷的骨块。术者用四指牵引穿入跟骨结节的针，同时双侧大拇指将跟骨后上缘的针尾向跖侧牵引，将塌陷骨块撬起，助手用跟骨夹夹持跟骨内外侧壁恢复宽度，C臂X线机透视下，监视复位情况，在确定完成塌陷骨块复位后，2枚斯丝针自跟骨结节向距骨及跗骨固定，维持复位并固定跟骨，针尾折弯留于皮外。最后拔除其余克氏针，包扎针眼。术后患足石膏固定于跖屈位。克氏针8周取出。

术后处理：抬高患足，切开复位组48 h内拔除引流，麻醉消失后主动进行足趾功能锻炼，术后7～8周开始负重。

1.3 统计学方法

采用SPSS 16.0统计软件进行统计学分析，计数资料采用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

切开复位组：跟骨Bohelers角从术前－5°～15°，平均13.0°，恢复至术后25°～36°，平均32.0°；术前准备时间6～10 d，平均7.5 d，手术时间50～70 min，平均61 min；术后皮缘坏死3例（面积0.5 cm×4 cm），钢板外露最大面0.5 cm×0.5 cm，切口边缘部分张力水泡13例，术后第2天行张力水疱穿刺，浓碘伏纱布覆盖脱水。所有切口经过换药后均愈合。9足跟骨骨折行自体髂骨植骨，3足同种异体骨植骨；3例患者去除内固定后残留轻微跟腓撞击外侧疼痛。

克氏针组：跟骨Bohelers角从术前－3°～18°，平均13.5°恢复至术后27°～35°，平均31.0°；手术准备时间2～5 d，平均3.5 d，手术时间20～35 min，平均30 min；所有患者无皮肤坏死或者感染，均未植骨，1例术后3周，患者部分负重后，斯丝针松动后，患者自行拔除，致患足增宽，残留疼痛。2组治疗效果比较见表2。

表2 2组治疗效果比较

克氏针组典型病例：患者，男，32岁。跟骨骨折，手术前后X线片情况见图1—3。

图1 跟骨SandersⅢ型骨折复位前

图2 复位后侧位片

图3 复位后轴位

3 讨论

跟骨是人体负重最大的不规则骨，跟骨骨折是足部常见损伤，由于跟骨骨折多累及距下关节，而骨折大多为粉碎且骨折块移位，未复位或者复位不满意者，常导致跟骨畸形愈合，后跟增宽、跟腓撞击、距下关节炎形成、中足弓塌陷、后跟力线异常，可引起疼痛和行走困难。因目前认识较一致的为SandersⅠ型无明显移位的，采用石膏固定，SandersⅣ型需开放复位内固定或者Ⅰ期关节融合，故本文排除在外。而对于SandersⅡ—Ⅲ型跟骨骨折因外侧软组织损伤较重，选择治疗方案临床争论较多。但治疗主要目的一致，要符合以下要求：1）尽可能恢复塌陷的关节面，使距下关节平整和其他关节面之间的解剖关系；2）尽可能恢复跟骨长、宽、高；3）恢复后足的负重轴线。

撬拨复位克氏针固定和切开复位钢板固定的比较如下：

1）受伤后至手术时间：由于跟骨骨折致伤原因多为高能量损伤，易造成局部软组织损伤严重，甚至出现张力水泡。切开复位钢板固定手术时间多选择在受伤后7～10 d。撬拨复位克氏针固定组在入院常规检查完成后2～5 d，因复位过程中使用较粗斯丝针，拔除斯丝针后，残留引流孔，有利于术后患足肿胀消除。

2）治疗方法选择：经过认真与患者沟通，详细说明开放复位钢板固定或者植骨与撬拨复位克氏针固定优劣，由患者自行选择。本文患者大部分选择撬拨复位克氏针固定。在撬拨复位时应主要注意复位顺序，先跟骨结节垂直牵引，纠正跟骨短缩及内翻移位，恢复高度；然后撬拨复位塌陷关节面，最后跟骨夹夹持内外侧壁恢复宽度后，斯丝针固定至距骨及跗骨上。在复位跟骨内外侧壁时用双侧手掌掌根复位，但力量不够，故笔者使用跟骨夹复位，跟骨宽度恢复较好。

3）术后皮肤切口情况：切开复位组术后出现术后皮缘坏死3例，切开边缘部分张力水泡13例，经过换药后切口愈合。克氏针组未出现跟骨皮肤坏死及针孔感染。为预防术后切口感染，故有各种各样的手术入路及技巧，贯穿整个手术过程中。如L型外侧切口，改良L型外侧切口，经跗骨窦入路［1］、小切口及内侧切口。以及切开过程中切口拐角弧度不宜过小，全层锐性剥离，以及术中尽量减小钢板的大小和螺钉数量，选择3点（跟骨前部、载距突、跟骨结节）固定。术后各种缝合技术使用：宽窄交替减张缝合［2］及将骨膜、深筋膜与钢板螺孔缝合2～3针，以减少空腔及创面渗出；术后充分引流，局部加压包扎及弹力绷带使用。切开复位组病例术后皮缘坏死3例（面积0.5 cm×4 cm），钢板外露最大面积0.5 cm× 0.5 cm，切口边缘部分张力水泡13例，术后第2天行张力水疱穿刺，浓碘伏纱布覆盖脱水。所有切口经过换药后均愈合。

4）关于植骨问题：跟骨各种切开复位固定与植骨是否需要同时进行，临床仍存在争议。因足跟在外翻应力时骨折较多见，体部外侧皮质薄而易骨折外膨，作为承重区和应力传导区的距下后关节面和体部塌陷［3］明显，复位后会残留较大范围骨质缺损，有再塌陷倾向。Longino D等［4］经过对比分析认为，是否植骨对于治疗效果无明显差异。燕晓宇等［5］认为只要掌握合理的复位及固定方法，即使对术中残留的骨缺损或塌陷不植骨，也不会增加骨折再移位和关节面再塌陷，也不影响骨折愈合。也有学者［6］认为植骨指征是缺损大于2 cm×2 cm× 2 cm。本研究显示克氏针组未植骨，因撬拨复位后，横向挤压跟骨，牺牲跟骨宽度，减少跟骨缺损面积。而切开复位组9足跟骨骨折行自体髂骨植骨，3足同种异体骨植骨。

5）关于后遗症问题：跟骨骨折手术治疗中均强调对后关节面进行解剖复位，生物力学研究证实关节面2 mm的台阶将引起关节压应力的明显变化，但是通过长期的临床实践发现，关节内移位的骨折以后关节面的解剖复位为中心的手术治疗，与各种非手术治疗的疗效差异性无统计学意义［7］。治疗更应注意恢复跟骨的高度、宽度，纠正跟骨内翻在跟骨骨折治疗中的意义。彭光军等［3］通过随访认为，距下关节面重建、恢复跟骨长度及宽度是取得疗效的最关键因素。本研究显示切开复位组有3例残留轻微跟腓撞击外侧疼痛，克氏针组有1例残留跟骨宽度增加，致轻微疼痛。

6）术后应加强患者健康教育及复查：本组1例撬拨复位克氏针固定患者，术后3～4周因症状消失，患者部分负重，致斯丝针松动而自行拔除，残留跟骨宽度增加，致轻微疼痛。

终上所述，经皮撬拨复位克氏针内固定治疗SandersⅡ—Ⅲ型跟骨骨折疗效肯定，手术时间短，创伤小，费用低，能很好恢复跟骨的高度、宽度及距下关节面复位，是一种简单有效的微创治疗方法。

［1］ 王庆贤，张英泽，潘进社，等.经跗骨窦入路解剖钢板加压骨栓内加压治疗跟骨关节内骨折［J］.中华创伤杂志，2011，27（12）：1085－1089.

［2］ 陶忠生，于金占.宽窄交替减张缝合在跟骨骨折术后切口愈合中的应用［J］.临床骨科杂志，2014，17（2）：239－241.

［3］ 彭光军，王荣华.跟骨骨折不同内固定方法治疗的比较研究［J］.中国矫形外科杂志，2010，18（20）：1686－1688.

［4］ Longino D，Buckley R E.Bonegraft in the operative treatment of displaced intraarticular fractures：is it helpful？［J］.J Orthop Trauma，2001，15（4）：280－286.

［5］ 燕晓宇，罗从风，曾炳芳，等，跟骨骨折术中骨缺损不植骨的安全性及疗效研究［J］.中华创伤骨科杂志，2007，9（11）：1015－1019.

［6］ 俞光荣，燕晓宇.跟骨骨折治疗方法的选择［J］.中华骨科杂志，2006，26（2）：134－141.

［7］ Buekley R，Tough S.Operative compared with nonoperative treatment of displaced intra－articular calcaneal fractures：a paospective，randomized，controlled multicenter trial［J］.J Bone Joint Surg（Am），2002，84（10）：1733－1744.

（责任编辑：刘大仁）

Percutaneous Reduction and Kirschner Wire Fixation for SandersⅡ－ⅢFractures of Calcaneus

SHAN Jian－sheng
（Department of Orthopaedics，Jiangyan Hospital of Traditional Chinese Medicine of Taizhou，Taizhou 225500，China）

ObjectiveTo observe the clinical efficacy and safety of percutaneous reduction and Kirschner wire fixation in the treatment of SandersⅡ－Ⅲfractures of calcaneus.MethodsClinical data of 38 patients receiving treatment between January 2011 and March 2014 for SandersⅡ－Ⅲfractures of calcaneus（41 feet）were analyzed.These patients were treated with either open reduction and plate fixation（open reduction group，14 patients，16 feet（SandersⅡfractures in 2 feet and SandersⅢfractures in 14 feet））or percutaneous reduction and Kirschner wire fixation（Kirschner wire fixation group，24 patients，25 feet（SandersⅡfractures in 9 feet and SandersⅢfractures in 16 feet））.Preoperative preparation time，postoperative incision，bone graft，sequela and Bohlers angle were compared between the two groups.ResultsPatients were follow－up for 3－12 months（average 6.5 months）.In open reduction group，calcaneal Bohlers angle increased from－5°－15°before operation to 25°－36°after operation，preoperative preparation time was 6－10 days（average 7.5 days），operation time was 50－70 minutes（average 61 minutes），postoperative skin margin necrosis occurred in 3 cases，tension blisters occurred in 13 cases，all incisions healed after changing dressings，bone graft was performed in 12 feet，and slight lateral calcaneofibular im－pingement pain occurred after removal of internal fixation in 3 patients.In Kirschner wire fixation group，calcaneal Bohlers angle increased from－3°－18°before operation to 27°－35°after operation，preoperative preparation time was 2－5 days（average 3.5 days），operation time was 20－35 minutes（average 30 minutes），no skin necrosis or infection occurred in all patients，no bone graft was performed in all feet，and residual pain occurred in 1 patient.ConclusionThe treatment with percutaneous reduction and Kirschner wire fixation is effective for SandersⅡ－Ⅲfractures of calcaneus.

calcaneal fractures；percutaneous reduction；open reduction；comparative study

R683.42

A

1009－8194（2015）11－0038－04

10.13764／j.cnki.lcsy.2015.11.016

2015－03－10

单建生（1970—），男，本科，副主任医师，主要从事创伤骨科的临床研究。