广东省开平市中心医院（529300）吴妙琼 刘艳虹 罗群芳 陈月柳 龚丽荣

近年来，妊娠期糖尿病诊断标准的进一步严格，妊娠期糖尿病筛查力度加大和妊娠糖尿病检出率增加。临床工作中观察到，孕妇在确诊妊娠糖尿病后的心理变化情况非常复杂，饮食和治疗上容易产生疑惑和盲目。如何能够更精细、更生动客观地对妊娠糖尿病的孕妇进行宣教，指导调整饮食运动方案和制定治疗方案，提高妊娠期间血糖的达标率，对孕妇和新生儿的安全非常重要。本研究应用连续动态血糖监测的 72小时血糖曲线配合饮食运动日记，协助开展妊娠糖尿病孕妇的宣教、治疗和管理工作。

1 对象和方法

1.1 对象 从2011年4月～2014年6月在本院妇产科门诊确诊的妊娠糖尿病孕妇中选取120人，随机分成两组，其中观察组60例，对照组60例。观察组和对照组年龄、胎次、75gOGTT血糖情况基本一致。

1.2 方法 观察组：孕妇入组前检测尿酮体，调整饮食1周后，连续动态血糖监测72小时，并详细记录饮食运动情况，分析血糖曲线，分别记录孕妇空腹、餐后1小时和2小时的血糖，并分析72小时血糖曲线中超标的高血糖或低血糖次数，动态血糖监测结束时检测尿酮体，综合分析血糖和尿酮体的结果，指导孕妇制订合理饮食、运动、治疗和随诊方案[1]。

2 监测指标

两组孕妇均监测：尿酮体、血糖、低血糖症状和孕期体重增长情况，追踪观察孕妇分娩时HbA1c和妊娠结果。包括胎儿情况，如巨大胎儿、胎儿体重过轻、早产、死胎、新生儿转儿科等；孕妇情况：妊高症、剖宫产、产后出血[2]等。

3 妊娠糖尿病诊断

依据2010年国际妊娠合并糖尿病研究组织推荐标准：以75g葡萄糖行OGTT，空腹、服葡萄糖后1、2小时三项血糖值分别为5.1、10.0、8.5mmol/L。孕妇任何一项血糖达到或超过上述标准即诊断为GDM。低血糖标准是血糖低于3.3mmol/L。

妊娠糖尿病诊疗达标值：空腹、服葡萄糖后1、2小时三项血糖值分别为5.3、8.6、6.7mmol/L。

附表 观察组和对照组的年龄、胎次、75g葡萄糖OGTT血糖情况

4 结果

4.1 监测3天，孕妇血糖情况 观察组与对照组的孕妇空腹血糖、餐后1小时和2小时的平均血糖组间无差异，有症状的低血糖发生率相似。发现观察组与对照组的低血糖和高血糖频次有差别，接受胰岛素治疗的患者人数有差别；其中有白天低血糖(次/率) 25（41.6%）vs 5（8.3%）和夜间低血糖(次/率) 51（85.0%）vs 8（13.3%）；空腹高血糖(次/率) 20（33.3%）vs 10 (16.7%）、餐后1h高血糖(次/率)68(113.3%）vs21（35.0%）、餐后2h高血糖(次/率) 9（131.6%）vs42（70.0%）、夜间高血糖(次/率) 16（26.7%）vs 8（13.3%）；接受胰岛素治疗(人/率) 18（30.0%）vs10（16.7%）；以上两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

4.2 妊娠结果：妊娠体重增加、胎儿和母体情况 两组孕妇分娩时的孕周相似，观察组体重增加8.6±2.1 kg，对照组体重增加10.9±1.5 kg，观察组HbA1c超6.5%有13例（占21.7%），对照组HbA1c超6.5%有19例（占31.7%），两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）[3]；观察组发生妊高症1例、产后出血2例、流产或死胎4例，总不良妊娠发生率为11.7%；对照组妊高症2例、产后出血4例、流产或死胎6例，总发生率为20.0%,比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

观察组的新生儿早产5例（占8.3%）、低体重4例（占6.7%）、巨大胎儿2例（占3.3%）、吸入综合征4例（占6.7%）、转儿科治疗7例（占11.7%），总不良情况发生率为36.7%，对照组早产 6例（占10%）、低体重 3例（占5.0%）、巨大胎儿6例（占10%）、 吸入综合征8例（占13.3%）、转儿科治疗9例（占15%），总体不良情况发生率为53.3%，其中观察组和对照组的巨大胎儿、吸入综合征，分别比较及总计不良情况比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

5 讨论

5.1 妊娠糖尿病孕妇的心理变化复杂，患教困难 2001年在美国进行了一项全球多中心的前瞻性研究，即高血糖与不良妊娠结果（HAPO）。研究表明，妊娠期轻度高血糖的严格管理可显著改善母儿患病情况。妊娠糖尿病诊出率逐年增加，部分地区达13%。

近年来，我院妇产科和内分泌科医生严格按照2010年国际妊娠合并糖尿病研究组织推荐标准进行筛查，妊娠糖尿病检出率增多。妊娠期孕妇对其健康特别敏感，孕妇诊断出妊娠糖尿病后，容易出现压力、焦虑和内疚等情感变化，情绪复杂，容易在饮食和治疗上产生疑惑和盲目，患教非常困难。孙江川等采取自评量表调查发现：孕妇焦虑与抑郁交错发生率达55.5%。由于妊娠期糖尿病发病人群的特殊性，孕妇的负面心理不仅影响到自身疾病的转归，同时对胎儿也将造成一定的危害，对患者和子代有长远影响[4]。

5.2 低血糖对妊娠的影响不容忽视 妊娠糖尿病孕妇低血糖发生率不低，特别是在不感知的夜间低血糖发生率比较高。既往报道，以动态血糖监测发现夜间无感知低血糖发生率达8%～31.10%[4]。

本研究发现，相同饮食教育下，使用动态血糖监测发现妊娠糖尿病患者夜间无症状性低血糖发生率比文献报道高，达到85%。可能与不合理的饮食量及食物结构有关，过低及持续时间过长的低血糖对胎儿的发育有不良影响，非常值得我们重视。胎儿的能量全部来源于母体，孕妇反复发生低血糖将影响胎儿大脑和智力发育，对器官发育和成熟存在不良影响，直接导致孕妇早产、流产和胎儿畸形等不良妊娠事件和新生儿并发症的发生[5]。

5.3 妊娠期血糖稳定达标意义深远 妊娠期高血糖是母婴产生不良结果的一种重要危险因素。其中巨大儿引起难产、产伤的风险增加，新生儿低血糖、吸入性肺病等风险也增加。从长远角度来看，母亲患糖尿病的风险增加，小孩超重和发生糖耐量异常风险也增加。但是所有这些不良结果都伴随着其他危险因素，其中最主要的是孕妇超重或妊娠期体重增加。在GDM发病率不断上升的情况下，对妊娠糖尿病患者的有效管理非常重要。动态血糖监测在妊娠糖尿病管理上发挥很好的作用。

因此，连续动态血糖监测应用于妊娠糖尿病，可以更客观指导孕妇精细调整饮食和运动，指导制定治疗方案，达到全程良好控制血糖，减少不良妊娠结果和新生儿并发症，以符合优生优育的国策。同时协助我国规范化管理妊娠糖尿病、管理妊娠糖尿病临床和深入研究积累了更多有力证据。