北京怀柔医院（101400）随冬侠 高桂华

肺癌是目前全球范围内发病率和死亡率最高的恶性肿瘤，已经严重威胁人民的健康和生命。根据病理学的分型,确诊的肺癌中约有80%～85%为非小细胞肺癌（NSCLC），并且80%的患者在确诊时已属于中晚期，已不能进行手术治疗，这部分患者的是以化疗为主的综合治疗，以铂类为基础联合第三代化疗新药化疗方案已成为NSCLC患者标准化疗方案，但疗效仍然很低，肺癌耐药成为临床化疗失败最常见和最难克服的问题。多项研究显示：肿瘤组织的基因表达情况与晚期NSCLC化疗的疗效相关，这使得制定适合不同病人化疗方案成为可能。许多临床研究的结果显示，高水平表达ERCC1的患者其预后较差。Chun-MingTasi[1]等分析非小细胞肺癌中表皮生长因子受体(EGFR)与肿瘤多重药性关系时发现EGFR不仅影响非小细胞肺癌的发展和预后，而且也影响肿瘤细胞对顺铂等化疗药物的敏感性，应用单抗或阻遏物可增加化疗药物的疗效，另外EGFR表达阳性的病人也较易产生耐药性。

1 材料与方法

1.1 研究对象：84例非小细胞肺癌组织均取自北京怀柔医院2010.1～2013.12电子支气管镜活检、经皮肺穿或外科手术切除标本并证实为非小细胞肺癌，术前未经放化疗。约占同期在医院治疗患者的5%～10%。患者中男性50例，女性34例，年龄35～79岁，中位年龄56岁。年龄<60岁50例，≥60岁34例。根据WHO组织病理学分型，其中鳞癌44例、腺癌36例、其他4例。TNM分期(2009年肺癌国际分期修正系统）：Ⅰ期8例（ⅠA2例、ⅠB6例）,Ⅱ期15例（ⅡA9例、ⅡB6例），Ⅲ期33例（ⅢA10例、ⅢB23例），Ⅳ期28例。ⅠA～ⅢA期为外科手术切除标本，ⅢB～Ⅳ期为电子支气管镜活检或经皮肺穿标本。标本均经10%中性甲醛固定，石蜡包埋。其中51例（ⅢB期23例，Ⅳ期28例）为用含铂类方案（EP、GP、TP、NP方案）化疗的初治晚期非小细胞肺癌患者的病理标本，其中男性35例，女性16例，年龄范围43～76岁，中位年龄52岁。其中鳞癌30例，腺癌21例。所有患者都接受至少3周期含铂的化疗方案。51例入选患者胸片或胸部CT上均有可测量病灶及完整的随访资料。

1.2 实验方法：免疫组化检测：免疫组化试剂盒及单抗分别由美国ZYMED公司和NEOMARKERS公司生产，购自福州迈新公司和北京中杉金桥生物公司。采集入组前肿瘤组织，常规甲醛固定，石蜡包埋。采用免疫组化S-P法，按说明书常规操作。以PBS代替一抗作标准阴性对照。免疫组化结果观察：由2名高职称病理科医师共同阅片。Olympus光学显微镜高倍镜下随机选择5个视野,每个视野记数100个细胞，ERCC1以见到位于肿瘤细胞核呈棕黄色染色为阳性标准（附图1）, EGFR细胞或胞浆呈棕黄色颗粒为阳性（附图2），根据染色程度和染色细胞所占百分比进行评分。染色程度：基本不着色为0级；着色呈淡黄色为1级；着色呈黄色为2级；着色呈棕褐色为3级。染色阳性细胞百分比：着色阳性细胞占计数细胞< 5%为0级( - )，5%～25% 为1级( + )， 25%～50%为2级(++ )，> 50%为3级( + + + )。将胞核染色程度分级与染色细胞百分比相乘，乘积大于4者为阳性表达(高表达)，0～3者为阴性表达(低表达)。

附图1 ERCC1在NSCLC患者的阳性表达(10×20)

附图2 EGFR在NSCLC患者的阳性表达(10×20)

附表1 ERCC1与EFGR阳性表达与NSCLC患者临床病理特征关系

附表2 晚期NSCLC患者EGCC1、EGFR表达与治疗结果关系

1.3 统计学处理 统计分析采用SAS9.1.3软件包。两个或三个样本率的比较采用χ2检验,不符合检验条件的采用fisher确切概率法，单因素生存分析用Kaplan-Meier法，采用Log-rank test对生存曲线进行检验；均以P≤0.05有统计学意义。

2 结果

2.1 ERCC1与EFGR阳性表达与NSCLC患者临床病理特征关系 ERCC1与EFGR表达与NSCLC患者的性别、年龄、分期、病理类型无明显相关性 （P＞0.05）。（见附表1）

2.2 晚期NSCLC患者EGCC1、EGFR表达与治疗结果关系 51例晚期NSCLC患者：ERCC1表达阴性的化疗有效率为36.5%，TTP疾病进展时间(月)为9.6个月，MST中位生存期（月）为19.2个月，ERCC1表达阳性的分别为15.4%、6.0个月、10.0个月；EGFR表达阴性的化疗有效率为35.5%，TTP为9.5个月，MST为15.5个月，EGFR表达阳性的分别为22.7%、6.0个月、11.4个月。ERCC1或EGFR阴性表达的患者治疗有效率高于阳性表达者，ERCC1或EGFR阴性表达的患者的TTP、MST均长于阳性表达组（P＜0.05）。（见附表2）

3 讨论

肺癌耐药性是影响肺癌化疗疗效的主要因素。非小细胞肺癌（NSCLC）对首次化疗的敏感性很低，肺癌耐药的产生与多药耐药基因(MDR)和P-糖蛋白(P-gp)表达的增加,多药耐药相关蛋白基因(MRP)、肺耐药蛋白基因(LRP)及它们产物表达的增加，以及拓扑异构酶(TopoⅡ)表达下降和及谷胱甘肽-S-转移酶π(GST-π)系统表达增加等机制有关[2]。目前，一些研究表明EGFR、ERCC-1高表达或基因突变与化疗疗效和肺癌化疗耐药有关，可能作为预测预后的指标。铂类药物对NSCLC的杀伤作用主要是导致DNA的链间交联或链内交联，从而诱导肿瘤细胞凋亡。DNA的修复能力则是铂类耐药的重要原因，通过核苷酸切除修复(NER)而去除铂类药物导致DNA链内加合物被认为是铂类耐药的主要机制，ERCC1是NER途径的关键基因，具有损伤DNA5’的识别功能，并且具有5-核酸内切酶的活性。ERCC1不仅是NER系统中重要的切除酶，还参与对DNA链交联的修复。Rosell等[3]研究发现ERCC1低表达的患者术后辅助化疗受益，Rosell等[4]认为，ERCC1低表达者MST长于高表达者，本研究提示ERCC1阴性表达的患者治疗有效率高于阳性表达者，ERCC1阴性表达的患者的TTP、MST均长于阳性表达组，与上述实验结果一致。表皮生长因子受体(EGFR)是原癌基因c-erbB-l(也称HER-1)的表达产物。Chun-Ming Tasi[5]等研究EGFR表达与非小细胞肺癌细胞多重耐药性关系时指出EGFR过度表达的非小细胞肺癌细胞对化疗药物顺铂等的耐药性升高，敏感性降低。本研究结果提示EGFR高表达的NSCLC对铂类化疗疗效低于低表达。因此，联合检测ERCC1和EGFR有可能成为预测NSCLC对铂类药物化疗疗效的生物标志物，用于指导临床的个体化治疗。