万　洁　杨冬梅　王旭升　盛海忠　吴志松　宋麦芬

北京中医药大学东方医院(北京100078)



危重症虚实证候与腹内压/腹腔灌注压及预后关系初探*

万洁杨冬梅王旭升盛海忠吴志松宋麦芬△

北京中医药大学东方医院(北京100078)

目的：监测危重症患者腹内压/腹腔灌注压水平，研究不同中医虚实证候及不同预后的危重症患者腹内压/腹腔灌注压水平的差异性。方法：采用膀胱测压法对符合纳入标准的患者进行腹内压监测，并记录患者的基本资料、APACHEII评分、平均动脉压、中医虚实证候分型及预后情况，分析腹内压/腹腔灌注压水平在不同虚实证候及不同预后患者中的差异性。结果：虚证组患者与实证组腹内压无统计学差异，但实证组腹腔灌注压显著高于虚证组；死亡组与好转组腹内压无统计学差异，好转组腹腔灌注压显著高于死亡组。结论：腹腔灌注压可能是反映中医“胃气”虚实的一个重要相关指标，其高低与患者的预后显著相关。

“胃气”是历来中医各家重视的重要内容，对于危重病患者而言，“胃气”反映了人体脾胃的机能状况,是决生死的关键。监测腹内压( IAP)有利于早期发现胃肠功能障碍,及时准确评估危重症患者的病情变化及预后[1]。本研究尝试以中医“胃气”学说为基础，从“胃气”之虚实盛衰出发，通过观察危重病患者虚实证候的腹内压/腹腔灌注压(APP)水平是否存在差异，两种不同预后患者IAP/APP的是否存在差异,从而探讨对危重病患者“胃气”的虚实辨证是否能为判断患者的预后提供证据，为建立危重病中医辨证体系、判断预后、降低病死率提供依据。

临床资料本研究对象为2013年6月～2014年6月在北京中医药大学东方医院ICU住院患者，取得知情同意书后共纳入59名危重症患者的IAP监测数据及中医虚实证候观察表。男31名，女28名；年龄在58～98岁，平均76.93±7.66岁；平均APACHEII评分为21.02±6.964分；采用膀胱测压法监测IAP，共测量IAP636人次，人均10.8次。平卧位IAP均值为13.57±6.29cmH2O，半卧位(30°)IAP均值为16.49±6.81cmH2O，平均动脉压为85.50±11.17mmHg。59名患者中死亡27例(45.8%)，好转32例(54.2%)。虚证4例(6.8%)，实证4例(6.8%)，虚实夹杂以实为主25例(42.4%)，虚实夹杂以虚为主26例(44.1%)。将实证及虚实夹杂以实为主的患者归为实证组，虚证、虚实夹杂以虚为主患者归为虚证组，实证组共29例,死亡6例(20.7%),虚证组共30例,死亡21例(70.0%)。

纳入标准急性生理和慢性健康评分Ⅱ(APCHEII评分)≥15分，年龄≥18岁；具有1个以上IAP升高的危险因子者，危险因子[2];取得知情同意书。

中医虚实证候诊断标准 参考《中医诊断学》有关八纲辨证及“胃气学说”的相关内容，制定中医虚实证候及虚实夹杂诊断标准。

排除标准无法完成IAP测量或经膀胱测压不能准确反映IAP水平者，如：小、膀胱、神经源性膀胱或腹腔粘连等。

研究方法测量方法：采用膀胱压监测的方法测量IAP，且与IAP有很高的相关性，能够有效反映IAP情况[3]。

测量时间：对于符合纳入标准的患者在24h之内建立IAP监测装置，每隔6h测IAP1次，测量至72h连续测12次或离开ICU为止。

监测指标：IAP水平：由于IAP测量的单位为cmH2O，将其按1cmH2O=0.736mmHg转化为mmHg按腹腔灌注压(APP)=平均动脉压(MAP)-腹内压(IAP)，计算患者的APP；全身情况：APACHEII评分、中医虚实证候、血压、CVP水平、呼吸机PEEP水平等。根据IAP测量结果，选取连续三个IAP测量值最高的计算腹内压均值，并计算其相应的平均动脉压、PEEP值及CVP结果均值。

统计学方法采用SPSS17.0软件统计。计量资料采用两个样本t检验或秩和检验，计数资料采用卡方检验，P<0.05为有统计学意义。相关性分析符合正态分布者采用Pearson相关分析法，非正态分布采用Spearman相关分析法，计算其相关系数R及是否具有统计学意义。

研究结果虚实证候分组组间差异结果将实证及虚实夹杂以实为主分为实证组(A组)，虚证、虚实夹杂以虚为主分为虚证组(B组)虚证组死亡率明显高于实证组。表1显示A组与B组之间，APP及APACHEII组间P<0.05，有显著性差异。实证组的APACHEII评分显著低于虚证组，且APP显著高于虚证组，而IAP水平两组之间无统计学差异。

表1　　虚实证候分组组间差异分析结果

不同转归分组组间差异结果好转组(A组)与死亡组(B组)之间，APP及APACHEII组间P<0.05，有显著性差异。好转组的APACHEII评分显著低于死亡组，且APP显著高于死亡组，而IAP水平两组之间无统计学差异。

表2　不同转归组间差异分析结果

IAP/APP与APACHEII评分相关性分析结果由于平卧位IAP与APACHEII评分这两项数据均呈正态分布，故采用Pearson相关分析，其结果显示：r为-0.009，P=0.472。将APP结果与APACHEII进行相关性分析，两组数据均呈正态分布，故采用Pearson相关分析，其结果显示：r=-0.259，P=0.024。

讨论近些年，现代医学将监测腹内压/腹腔灌注压作为早期发现胃肠功能障碍重要手段，并以此评估危重症的严重程度及预后。这在某种程度上与中医“胃气”学说不谋而合。腹内压/腹腔灌注压与中医“胃气”虚实证候之间是否存在关联是本研究目的所在。通过以上研究结果我们发现，虚证组患者死亡率显著高于实证组，其腹腔灌注压显著低于实证组，而死亡与好转两种不同转归患者的腹腔灌注压存在显著差异，腹腔灌注压与APCHEII评分也呈显著相关关系，由此可以推断危重症的腹腔灌注压可能是反映中医“胃气”的一个重要相关指标，并进一步验证中医“胃气”学说提及的“得胃气则生，失胃气则死”的理念。

宋秋鸣等[1]报道的腹内压水平与APCHEII评分及预后有显著相关性， APCHEII评分分值和患者的病情严重程度呈明显正相关且预测病死率和实际病死率有较高的吻合度[4]。周伟梁等[5]研究发现腹内压的高低与患者的预后及病情密切相关。而本研究中腹内压水平与APCHEII评分无显著相关，死亡组与好转组的腹内压水平也无明显差异,以上结果均提示不同转归患者的腹内压水平并无显著差异，与上述文献报道结果并不一致。究其原因一是与研究对象的选取有关，本研究纳入的是具有1个以上腹内压升高危险因子的患者，按患者的纳入顺序进行常规腹内压监测，得出的腹内压测量数值既有腹内压升高者，又有在正常范围的；而其他文献报道中，纳入的病例多为已测量过腹内压的患者，且大多未说明什么情况下进行腹内压的监测，根据目前国内大多数医院的临床实际情况，往往是出现明显腹压升高表现时方进行腹内压的测量，研究对象不同，得出的结论会有所不同。根据腹内压形成的原理，笔者认为，只有腹内压升高到一定程度，影响了腹腔灌注压时，才会直接对人体腹腔及其他脏器功能产生影响，腹腔灌注压越低，患者危重程度越高，APACHEII评分越高，预后越差。

此外，腹内压的测量受多种因素的影响，我们在测量腹内压的过程中已经基本除外了年龄、体位、呼吸机PEEP等相关的因素的影响，但平均动脉压及血管活性药物对腹内压测量的影响无法排除[6]。本研究中大多数病例患者均有使用血管活性药物，在其影响下，不同转归组患者测量的腹内压得出无显著差异的结果。对于危重症出现休克患者来说，在无血管活性药物干预下测量腹内压是不符合伦理要求的。因此，此类患者监测腹内压水平不能准确反映病情严重程度及预后。相对而言，腹腔灌注压比腹内压判断病情预后及严重程度更为敏感，且已兼顾了血压及血管活性药物因素的影响。

[1] 宋秋鸣,武道荣,冯开俊.腹内压联APACHEⅡ评分在危重症患者病情评估中的作用研究[J].安徽医药. 2014 ,18(5):901-903.

[2] 盛萍萍,茅尧生.腹内压监测在危重病患者中的意义[J]. 全科医学临床与教育. 2009，7(2)：114-118．

[3] Yang W ,Lu J, Weng J, et al. Prevalence of diabetes among men and women in China[J]．N Engl J Med,2010,362(12):1090-1101．

[4] Joe BH，Jo U，Kim HS，et al． APACHEII score，rather than cardiacfunction，may predict poor prognosis inpatients with stress-induced cardiomyopathy[J].J Korean Med Sci，2012，27(1)：52-57.

[5] 周伟梁,秦伟毅.腹内压检测在危重症患者诊断与治疗中的价值[J]. 现代预防医学.2012 ,39 (6):1582-1585.

[6]胡 莉,王小芳,庞志强.腹内压监测的研究进展[J].护理实践与研究.2013,10(16):123-124.

(收稿2015-05-10；修回2015-06-01)

R25

Adoi:10.3969/j.issn.1000-7369.2015.09.055

*北京中医药大学临床自主创新课题(2011JYBZZJSY-095)

主题词 危重病 虚实证候 @腹内压/腹腔灌注压