陆奕

[摘要] 目的 探讨尿微量蛋白肌酐比值（UACR）评估急性冠脉综合征（ACS）患者冠脉病变程度的临床价值。 方法 选取江苏省徐州市中心医院2011年9月～2014年9月收治的649例ACS患者，纳入患者组，并按照其UACR水平分为微量白蛋白尿（MA）阴性组与阳性组，同时选取300名健康体检者，纳入正常组。比较各组受试者血糖、血脂、C反应蛋白（CRP）、UACR等指标差异，分析UACR与患者冠脉病变严重程度Gensini积分的相关性。 结果 MA阳性组空腹血糖（FBS）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、CRP、UACR显著高于MA阴性组及正常组（P < 0.05），其三酰甘油（TG）显著高于正常组（P < 0.05），但与MA阴性组比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。MA阳性组冠脉多支病变百分比及严重冠脉病变百分比分别为87.1%、72.5%，均显著高于MA阴性组的47.1%、21.4%（P < 0.05）。UACR与冠脉病变支数、Gensini积分均呈正相关（P < 0.05）。Logistic回归分析可见，UACR、LDL-C对患者冠脉病变程度有较高的预测价值（P < 0.05）。 结论 UACR能够明确ACS患者冠脉病变程度，是一种快速、简单、无损伤性检测方法，在早期病情判断及干预方案的制订中有重要指导价值。

[关键词] 尿微量蛋白肌酐比值；急性冠脉综合征；冠脉病变程度；评估；临床价值

[中图分类号] R541.4 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2015）09（b）-0061-04

急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）是指心肌缺血导致的不稳定性心绞痛（unstable angina，UA）、急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）等冠状动脉事件，多由不稳定的冠状动脉粥样硬化性斑块破裂、出血导致，可引发受累冠状动脉狭窄或闭塞，最终使心肌缺血缺氧甚至坏死[1]。近年来，有学者提出，尿微量白蛋白与尿肌酐的排出量均受相同因素的影响，故尿微量蛋白肌酐比值（urinary albumin-to-creatinine ratio，UACR）保持相对恒定[2]。亦有研究发现，UACR的升高是心血管事件发生的危险因素，有效降低UACR能够起到心血管保护作用[3]。因此，明确UACR对ACS患者冠脉病变程度的影响，有助于在冠状动脉造影前指导早期干预方案的制订。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取江苏省徐州市中心医院（以下简称“我院”）2011年9月～2014年9月收治的649例ACS患者。纳入标准：①发病至入院时间≤12 h。②临床资料完整且住院期间行冠状动脉造影，参照《实用内科学》（第12版）诊断依据确诊[4]。③UACR≤300 mg/g。排除标准：①肝肾功能异常；②合并感染或免疫系统疾病；③合并血液系统疾病或恶性肿瘤；④合并扩张型心肌病、心肌炎、心脏瓣膜病等其他心血管系统病变。选取我院同期健康体检者300名，均经全面检查确认，且无ACS家族史。

将649例ACS患者纳入患者组，300名健康体检者纳入正常组，并按照ACS患者UACR水平分为微量白蛋白尿（microalbuminuria，MA）阴性组（UACR≤30 mg/g）与阳性组（30 mg/g 0.05），具有可比性。见表1。

1.2 方法

1.2.1 生化指标检测

1.2.1.1 血清指标 取受试者清晨空腹静脉血，使用葡萄糖氧化酶法检测空腹血糖（FBS）。使用日立7060全自动生化分析仪检测总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、极低密度脂蛋白胆固醇（VLDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）及C反应蛋白（CRP）。

1.2.1.2 尿液指标 取晨尿，分别使用放免法、酶法对尿白蛋白、尿肌酐进行测定，据此计算UACR。

1.2.2 冠脉病变评分

参照Gensini评分方法对患者冠脉病变进行评分[6]，包括狭窄程度、病变部位评分，两项病变计分之和为总Gensini积分。同时按照冠状动脉造影结果，将受累冠状动脉1支定义为单支冠脉病变，受累冠状动脉>1支定义为多支冠脉病变。

1.3 统计学方法

采用SPSS 18.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验；采用Spearman相关性分析，探讨UACR与Gensini积分、冠脉病变支数的相关性。参照文献[9]标准，以Gensini>40分为严重冠脉病变因变量，以各项血清、尿液指标为自变量，行Logistic回归分析，明确预测价值。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组生化指标比较

MA阳性组FBS、LDL-C、CRP、UACR显著高于MA阴性组及正常组（P < 0.05），其TG显著高于正常组（P < 0.05），但与MA阴性组比较差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2。

2.2 两组冠脉病变支数及评分比较

MA阳性组冠脉多支病变百分比及严重冠脉病变百分比分别达到87.1%、72.5%，均显著高于MA阴性组的47.1%、21.4%（P < 0.05）。见表3。

2.3 相关性分析

Spearman相关性分析显示，UACR与冠脉病变支数呈正相关（r=0.314，P < 0.05），与Gensini积分亦呈正相关（r=0.631，P < 0.05）。Logistic回归分析可见，UACR、LDL-C对患者冠脉病变程度有较高的预测价值（P < 0.05）。见表4。

3 讨论

20世纪80年代有学者发现，糖尿病患者多表现为尿中总蛋白正常而白蛋白水平急剧增加现象，并提出了MA概念。在此基础上，亦有学者研究表明，MA与糖尿病、肾病均具有密切关联，且MA阳性是血管广泛损伤的重要标志。ACS的病理生理基础与血管内皮功能紊乱有关。而近年来，有部分研究指出，UACR是全身性内皮功能紊乱的重要标志[10]。故从URCR入手，探讨其对ACS患者冠脉病变程度的预测价值，有望在冠状动脉造影前明确治疗方案。

本研究首先对各组受试者血糖、血脂、炎症因子及UACR水平进行了比较，发现MA阳性组FBS、LDL-C、CRP、UACR显著高于MA阴性组及正常组（P < 0.05）。FBS、CRP的升高多与ACS导致的应激反应有关。ACS患者往往表现为血脂水平变化，但本研究并未发现ACS患者TG、TC、HDL-C水平的显著升高，考虑与多数患者入院前已定期服用降脂药物有关，这一点在今后的研究中需加以重视。白蛋白是人体体液中构成比最高的蛋白质分子，是可通过肾小球滤过膜的最小蛋白质。几乎所有的白蛋白均可经近曲肾小管重吸收，因而一般化学分析法检测正常尿液往往无法发现异常。通过免疫学技术可测得尿液中浓度较低的白蛋白，即MA。有学者研究发现[12]，以UACR作为MA指示标准对正常人群进行检测时，可以发现人群中呈现低MA（0～3.5 mg/g）、中MA（3.5～8.0 mg/g）、高MA（8.0～22.0 mg/g）三种分级，而高MA人群较低MA人群患缺血性心脏病的风险高30%以上。提示UACR在低于30 mg/g时，因内皮功能障碍所致的白蛋白丢失已然存在。本研究MA阴性组以UACR<30 mg/g为标准，其冠脉多支病变发病率达到了47.1%，亦印证了上述结论。

在相关性分析中，本研究发现，UACR与患者冠脉病变支数、Gensini积分均呈正相关。Gensini积分是反映ACS冠脉病变严重程度的重要量化指标。本研究在冠脉病变支数的基础上，对UACR与Gensini积分的相关性亦进行了研究，以期得到更为准确、细致的结果。通过Logistic回归分析，进一步证实了UACR、LDL-C对患者冠脉病变程度有较高的预测价值。动脉硬化斑块的主要特征是炎性反应，而ACS患者动脉硬化斑块稳定性更差，低水平炎症状态更为严重，这使得血管壁部位聚集了更多的脂蛋白，是ACS患者LDL-C水平较高的主要原因之一[13-15]。同时，局部脂蛋白的堆积，进一步加剧了ACS病理生理变化，导致UACR水平上升[16-17]。因此，可认为UACR在评估ACS患者冠脉病变程度的判断中有着重要的指导价值，其简便、快速的优势有助于在创伤性冠状动脉造影前明确患者病情，指导治疗方案的选择。但目前医学界对于ACS患者UACR升高的确切机制尚无统一结论，仍有待进一步研究。

综上所述，UACR水平变化与ACS患者冠脉病变程度呈正相关，其经济、无创的优势有望作为常规检查应用于临床，以早期明确ACS患者病变严重程度，指导早期干预方案的制订，对患者病程进展的控制及预后质量的提高均具有重要意义。

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（收稿日期：2015-04-15 本文编辑：程 铭）