周瑶 何旭昭

[摘 要]患者自主权是患者的一项重要权利，但我国的相关立法中并未将其明确载入其中，这在目前脆弱的医患关系中增加了不稳定的因素。由此本文旨在明确患者自主权的范围、行使的条件及行使的限制，推动立法的进程。

[关键词]患者自主权;自主性;告知;限制

[中图分类号]00 [文献标识码] A [文章编号] 1009 — 2234（2015）03 — 0097 — 03

从世界范围来看，近些年，患者自主权日益受到重视，尊重患者自主决定权是现代生命伦理学的核心原则。从较早的《纽伦堡法典》《赫尔辛基宣言》，到1990年美国议会通过了《患者自主决定权》法案（The Patient Self-determination Act），再到其他各国对患者自主权的立法和相关研究，可以看出患者自主决定权的重要性及对其的重视。随着我国社会法治进程加快，社会各个领域有法可依，有法必依的情况已然在逐渐推进，医疗领域亦是如此。在医疗领域中，医患关系研究是近年来的热点，如何界定患者权利及其行使的界限是规范和改善医患关系的一个重要方面，其中，患者自主权是患者权利中一项非常重要且在行使中极易产生医患纠纷的权利，虽然在我国的立法中如《执业医师法》《医疗机构管理条例》《侵权责任法》中已有一些关于知情同意权的规定，但其仅是患者自主权的一个部分，我国当前立法中对于患者自主权并未有系统且明确的规定。因此，界定患者自主权及其行使边界是研究患者权利中的一个重要问题。

一、 患者自主权的概念及其行使的范围

患者自主权（patients’ right of self-determination），又称患者自主决定权，指患者对与自己的身体、生命相关的事项自己决定的权利。患者自主权源于公民的自主权与自决权，是患者的一项基本权利。从上述概念可见，患者自主权的内涵是比较宽泛的，包括在整个诊疗过程中的一切事项的决定权，如：有权选择医疗单位，医务人员;有权选择是否接受某项医疗服务;有权拒绝非医疗性活动;有权选择出院时间;有权选择转院，有权结束治疗等。这一权利肇事于美国，1914年美国纽约州上诉法院的法官卡多佐（Cardozo）在一个医疗纠纷案的判决中首次提出了患者自主权的概念，在该案中卡多佐认为“所有具有健全精神状态的成年人，都有决定对自己身体作何处置的权利。医生如不经患者同意而对其进行手术，则构成伤害，应承担损害赔偿的责任。”。由此，开启了我们对在医疗领域中对患者自主权的进一步研究。

患者自主决定的事项可以分为两种：与诊疗措施相关的，与诊疗措施无关的。前者——与诊疗措施相关的患者自主决定权——是和患者生命健康密切相关的，也是立法重点需要规范的，也是本文重点探讨的。在这其中又包括了患者的另一项权利：知情同意权（inform consent）。知情同意权，指医务人员在实施某些治疗措施前，应当充分向患者或其近亲属告知相关的信息并征得其同意，否则医务人员不得对患者采取治疗措施。知情同意权是患者自主权的核心权利，其强调的是在对某些可能对患者的身体或精神造成巨大伤害的治疗中，必须由医务人员将治疗相关情况充分告知患者，并征得患者同意后才能实施该治疗，即诊疗行为合法性的前提。当然，患者可以不同意，也可能是患者在可选择的方案中决定，这就应属于患者自主决定权的范围。我们不仅应关注患者知情同意权行使，也应明确知情不同意或知情选择的权利行使。

二、 患者自主权行使的条件

从医疗父权模式转变到患者自主最终决定模式，其中反映了对个体的尊重，并且有一个重要的前提假设，即：“个人利益的最大化”。“个人利益最大化”是西方经济学中一个最重要的假设前提，在亚当·斯密的“看不见的手”的理论中表现为人们只追求自己的利益，并通过这样的方式同时增进社会的利益。而霍布斯一般被认为是 “个人利益最大化”的源头，他在《利维坦》提到每个人都追求自己的物质利益，这是人的本性。当然，在这种情况下的个人应当假设是一个理性的人。所以当患者被假设为实现其利益最大化的主体，其在行使其权利时其前提应当是要具备：1.患者本人理性。2.患者被充分告知并充分理解其行为后果。对这第一个条件的具备在当前条件下我们可以通过精神病鉴定来完成。对第二个条件的具备实践中我们是通过知情告知签字来完成。但事实上真正要达成这两个条件还存在很多的障碍。

首先，自主性的选择是自主性的人实施自主性的行为过程，前提条件是主体拥有自然的自由、智力的自由和道德的自由，也就不存在物质障碍、思维障碍和动机障礙。那么患者作为在身体或者或心理上不健康的人，疾病带来痛苦很大程度上造成思维的障碍，动机的障碍等，直接影响到病人的决定能力和结果。另外，在中国社会中尤其强调家族、血缘的联系，人是社会的人更是家族和家庭的人，在我国现在这种医疗保障并不是很健全的情况下，患者的疾病医治完全有可能会使家庭陷入生活的困难，所以在患者作决定时仍会存在障碍。

其次，对于医疗主体的告知，告知的详细程度及患者知识结构、认知能力上的差别，使得患者在作决定时仍可能存在盲目决定的情况。到底告知到什么程度，以什么标准来判断？虽然在我国《执业医师法》《医疗机构管理条例》《侵权责任法》中有一些知情同意权的规定，但对于告知的标准在现行的法律中是没有明确规定的，在理论上这个问题仍存在很大的争议，主要有三种观点：“合理医生标准”、“合理患者标准”、“具体患者标准”。“合理医生标准”要求医生要以一个合理的、谨慎的医疗从业者在相同或者类似情况下会告知的全部信息为标准，将医疗风险及相关信息告知患者。该标准认为，告知范围的判断是医学上的问题，与患者无关。这种标准对于医生来说，很容易操作，但由于标准掌握在医生的手里，对患者来说并不公平。美国 1972 年的 Canterbury V. Spence 案中否定了“合理医生标准”，认为告知的范围不应限于一个合理医生可能告知的信息范围，患者有权知道与治疗有关的一切信息，只有患者掌握了足够的、全面的信息，才有可能做出真实的决定，并认为告知义务的范围是由每一个患者的需求决定的（patient’s needs）。“合理患者标准”认为医生应当告知患者一个正常人（或理性的人）处于相同或者类似情形中所要了解的实质性、重要性的信息。它以抽象的主体作为判断的标准，作为医务人员操作起来是有难度的，而且不考虑个案的具体情况，也不利于患者权利的保护。“具体患者标准”认为医生应根据对象的不同，对患者希望了解、并应当重视的信息加以说明。俄克拉荷马州最高法院1979年做出判决的 Scott V. Bradford 案即采用了这个观点。法官认为：“医生告知信息的范围必须由患者的需要决定，患者必须知道足够的使他做出正确选择的信息。换句话说，手术中可能出现的全部风险都应当被告知。” 一般认为这种观点考虑到了特定患者的个体差异，最能保护患者的利益。

综上，可见，对于“个人利益最大化”的假设在患者这一特定的主体的身上由于两个条件的不完全满足，仍存在很多的不确定性。我们除了增加人性化的关怀，提告公民的文化素质之外外，还应建立更完善的社会保障制度来达到对患者最有利的状态。另外，对于告知的标准，我们可以参照相关国家的方式，建立“具体患者标准”的告知义务判断准则，在特定案件中根据患者和病情的不同，只要属于患者需要了解的和想要了解的内容，医生就有告知的义务。这样，在特定的案件中，我们能明确判断医生是否尽到该义务，也能实现对每个患者的权利的最大化保障。

三、患者自主权行使的限制

权利向来都不是绝对的，任何权利行使都有边界，患者自主权亦是如此。基于社会公共利益的实现，及特定时代的社会伦理、道德的约束，我们应当对患者自主权的行使加以必要的限制。在这种情况下，医疗行为的合法性不以患者行使自主权为条件。

（一）为了公共健康利益

以人为本的观念使我们越来越关注并关爱每个个体，重视并尊重个人自由，个体权利的实现及个人的自我发展。但毕竟个人权利的实现和个体的发展离不开大的社会环境，我们在实现个体权利时也应当考虑并维护社会公共利益。患者个体的权利需要被保护，但如果这种利益和社会公共利益发生冲突的时候，个体的权利就应当要受到限制了。这种限制就体现在政府的强制性医疗上，如传染病患者，在世界上大部分国家和地区都明确规定对传染病人的政府强制治疗的义务。我国现有《传染病防治法》《刑事诉讼法》《精神卫生法》等法律规定，明确了传染病患者，精神病患者等应当接受强制性医疗。

（二）为了患者本人的利益

1.紧急情况。当一个急诊病人送到医院时，我们显然不能要求患者本人或家属一定要在医生清楚告知情况下来行使选择权，毕竟在这种时候时间就是生命，本着对生命的尊重和对患者权利的保障，医院应当立即实施医疗处理方案。那么怎么判断情况紧急？有学者认为，存在“生命上的重大危险性”和“时间上的紧迫性”时，就认定为紧急情况，简称“重大紧迫两要件说”。还有学者提出了“不利因素比较说”，即“当治疗行为内在的危险程度小于不立即施行该治疗行为而产生的危险程度，并且能够认为此時忽略患者的自己决定权具有相当合理性，就应当认定属于医疗紧急情况” 。对这种情况，我国在《侵权责任法》中明确规定“？因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施”。我国的立法更偏向于前一种学说。

2.保护性医疗。保护性医疗是根据前苏联巴甫洛夫学说建立起来的，它指在一些特殊情况下医务人员为患者的生命健康权着想，而向患者隐瞒部分病情，来达到较好的治疗状态。在我国的《执业医师法》《医疗事故处理条例》《医疗机构管理条例》《侵权责任法》等有相关的规定。如：《侵权责任法》第55条“……医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意;不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。”因此，在向患者履行告知义务却有可能使患者的生命健康权受到影响的时候，我们首先要保障的是患者的生命健康权，而不是患者自主权。在这种情况下，如果没有家属或者不能取得家属的意见，可以由医疗机构的伦理委员会来进行判断，并授权医生进行诊疗。

3.患者自愿放弃。在患者由于文化的障碍，无法理解医务人员的告知或者出于对医生的信任，患者本人放弃自己的自主选择权。有些国家的法律承认“患者弃权”时可以进行未经同意的治疗。我国的立法中尚未对这种情况有规定的。笔者认为我们应当认可患者对自己权利的处分，但这种放弃能被认可的前提是患者的表示是真实的，自愿的，并应是患者明确知道自己的权利后作出的。在医务确认患者放弃自己的权利后，本着医疗“善良管理人”的注意义务进行判断并对患者进行治疗。否则，仍要承担对患者的损害赔偿责任。

（三）为了第三者的利益

有些国家的立法或判例会衡量患者拒绝治疗权和与其相关人员（胎儿、未成年人）的生命健康利益或受抚养利益的轻重，认为后者重于前者。对于胎儿的利益的考虑，主要是基于对生命的尊重，如在英国发生的Re MB案，Re S（An Adult：Refusal of Treatment）案等，产妇或由于“针头恐惧症”不肯接受麻醉，而无法破腹，或由于宗教信仰而不愿意破腹，都使得腹中的胎儿面临死亡的危险，最后，由医院向法院提出申请并获手术授权。对未成年人利益的保护也应当被确认，当父母拒绝治疗可能导致死亡，而对未成年的孩子的利益损害极大时，在美国的一些案例中，法院会判决父母不得拒绝治疗。对于这样的一些情况，我国在进行患者权利立法时应当将其确认，保护第三者的利益。对于授权主体，目前而言，由法院来审查在制度构建上短时间内不太现实，若由医院自己的伦理委员会来进行则会违背“任何人不得作自己案件的法官”的基本原则，毕竟在这种情况下患者本人是明确反对治疗的。笔者认为可以由当地的医学会来授权进行相对比较合理，而且可行。

2008年底“肖志军案”的发生使很大部分的社会群众谴责我们的医疗机构及医务人员见死不救，而在2010年广州发生的孕妇拒签字医院强行剖宫救命案又使我们的医务人员的行为引起争议，质疑行为的合法性。救死扶伤是医务人员的天职，但在法治的社会中其行为要受到患者权利的制约，在立法中应当对患者权利加以明确的规定。因为患者在行使这项权利时影响到的是不仅仅是他的物质利益，更重要的是生命和健康权益。若法律规定的不完善，其对患者可能造成的侵害甚至更甚于法律没有规定，对一切潜在的患者而言都会受到生命和健康的威胁。因此，我们的立法应当尽快完善。

〔参 考 文 献〕

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〔责任编辑：陈玉荣〕